腹腔镜在妇科急腹症与应用.pdfVIP

腹腔镜在妇科急腹症中的应用 中南大学湘雅二医院林秋华 妇科急腹症常见病因包括异位妊娠(EP)、盆腔炎症性疾病(PⅢ)、子宫内膜异位症(EM)以及卵巢 肿瘤或囊肿蒂扭转和破裂出血等。妇科临床急腹症可以通过病史、体征、实验室检查、影像学检查及穿刺 等进行确诊。急性下腹疼痛是女性患者最常见的症状，它常常由妇产科很多疾病引起，也可以是内外科其 他疾病，如急性阑尾炎、肠梗阻、粘连、疝等疾病引起，临床易误诊。腹腔镜可直接观察盆腹腔脏器病 变，诊断快捷、准确。随着腹腔镜技术的提高，现90％以上的急腹症可以通过腹腔镜手术治疗，避免了 很多剖腹手术，恢复时间快，无剖腹瘢痕。 一、腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用 1、异位妊娠腹腔镜的早期诊断 异位妊娠是妇科常见急腹症之一，异位妊娠流产或破裂临床症状典型，诊断并不困难，关键在于如何 早期诊断异位妊娠，临床医生高度重视。仔细询问病史和盆腔检查，结合血8一HCG测定及B型超声检 查，有助于临床早期诊断，但有一定的局限性，因此临床可疑异位妊娠的病例，如血口一HCGT大于 —HCG不下降或者继续升高者，可考虑进行腹腔镜检查，既可明确诊断，又可进一步手术治疗。 2、异位妊娠腹腔镜手术 腹腕镜手术已经成为治疗稳定型异位妊娠的主要手段。特别是输卵管妊娠需保留生育能力者或合并不 孕症者更应首选腹腔镜手术。因为腹腔镜有放大病灶的功能，具有显微外科学的特点。镜下行输卵管妊娠 保守性手术。术后输卵管再通率可达∞％，有助提高术后宫内妊娠率。输卵管妊娠腹腔镜手术方式有输 卵管切除术和输卵管切开取胚术，对无生育要求、输卵管破坏严重、出血多休克重的病例，可行输卵管切 除术；而有生育要求且符合保守手术条件者，可选择输卵管切开取胚术和输卵管伞部挤压术，其条件为 (1)妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或峡部，间质部一般不选择保守手术；(2)输卵管妊娠为未破裂型， 或虽已破裂但破口较小；(3)输卵管妊娠病灶直径5cm，内出血不多，患者生命体征稳定；(4)无盆腹 腔感染。保守性手术要求术者有熟练的手术技巧和细致的工作作风。电凝切开患处输卵管浆肌层，挤压清 除妊娠产物和血块，避免钳夹输卵管内粘膜，以免造成不必要的损伤及止血困难。术中常以局部压迫或无 损伤输卵管钳钳夹息处止血，或用0／4无损伤线间断缝合止血等止血措施。保守性手术有时难以将输卵管 内滋养细胞完全清除干净，可造成持续性异位妊娠，甚至输卵管破裂，内出血而再次手术。因此输卵管妊 娠保守性手术术中应尽量将病灶清除干净，作者认为术中用盐水反复冲洗管腔对清除残余绒毛有一定作 用。有报道在输卵管开窗术或全部挤压术时，在清除妊娠产物后，于妊娠着床处及其周围注射MTX20— 50mg，可预防持续性输卵管妊娠的发生。输卵管妊娠的腹腔镜保守性手术后，尤其是伞部挤压术后，应每 等被视为高危因素，行腹腔镜保守性手术后即可肌注MIX，作为预防性治疗。 ·34· 3、输卵管间质部妊娠的腹腔镜手术 输卵管间质部妊娠大多数出现症状较晚，未破裂的问质部妊娠的早期发现，主要是经B超提示由腹 腔镜确诊。对间质部妊娠是否选择腹腔镜手术，多数学者认为主要取决于妊娠囊向腹腔内生长还是向官腔 内生长。腹腔镜检查时，根据圆韧带与宫角处包块的关系，若圆韧带位于包块内侧提示妊娠囊向腹腔内生 长．可选择腹腔镜手术治疗。反则宜选择开腹手术。采用单极电凝或超声刀从宫角处圆韧带处，边凝固、 边切开，切除包块和部分输卵管或整条输卵管，宫角处凝固止血困难时，可间断“8”字缝合上血。问质 部妊娠包块超过子宫，表面布满血管，作者常先打一套圈于包块基底部，轻轻收紧，用穿刺针头吸出于囊 内羊水或单极电刀电凝电切包块表面浆肌层使妊娠物突出，使包块缩小，包块张力降低，同时收紧套圈结 扎基底部，再加固圈套一次后剪去孕囊组织及患侧输卵管，此方法多数出血甚少。 4、休克型输卵管妊娠的腹腔镜手术 腹腔镜手术的体位及气腹可加重心肺负担。但异位妊娠患者一般较年轻，无内科疾病，失血性休克也 往往是短时间大量出血所致，一般不会对重要脏器造成致命性打击。手术时的头低脚高体位，对保障重要 脏器的血液供应也极为有利。伴有休克时，麻醉风险增加，但术中严密监测心血管，呼吸系统的功能，可 以保证手术顺利进行。因此，有效抗休克治疗的前提下，腹腔镜手术是休克型妊娠治疗的首选方法，但对 快速补液输血都难以维持血压的重症休克患者，不应选择腹腔镜手术。对休克型异位妊娠，应尽可能缩短 手术时间。进入腹腔后，迅速吸干净积血，暴露术野，找到出血部位，夹住活跃出血