1300698831281.doc-编号.docVIP

编号 计划生育技术服务人员合格证申请表 单位名称 申 报 人 地 址 联系电话 申报时间 中华人民共和国国家人口和计划生育委员会制 填表说明 —、本表填写一式三份，申报人、所在单位和审批单位各 留存—份。表、证号码以地、市、县、区为单位自行编排。 二、依照分级管理原则，自治区计划生育行政部门负责设区的市级计划生育技术服务机构技术人员《合格证》的审批和校验；设区的市级计划生育行政部门负责县、乡级计划生育服务机构技术人员《合格证》审批和校检。 三、封面、第l页和3页中自我总结栏由申报人填写。其余分别按要求由申报人所在单位、审批单位及考核人填写。 四、封面中申报人单位栏写全称，联系电话带区号。 五、主要简历包括专业培训和进修情况。 六、申报服务项目中填写目前从事的技术工作。 七、申报服务项目考核记录中，免试换证者在笔试栏内填写“换证”字样，备注栏注明原《合格证》发证时间。考试、考 核者，在相应的考试、考核项目栏内作记录，其中笔试栏记考试卷面分数；节育手术人员操作栏和药具管理人员答辩栏按 优、良、差分别记录；节育手术人员答辩栏用“√”表示。备注栏用合格、不合格表示。 八、结论栏，对批准施行的技术服务项目用中文书写。参 加考核人员签全名。 九、单位推荐意见栏由申报人所在单位签署；主管部门意见由同级计生委(局、办)签署；审批部门意见由组织考核审批的计生委(局)签署。 负责人签名由单位及部门的主要领导签署。 一、一般情况 姓 名 性别 出生年月 照 片 文化程度 行政职务 技术职称及 取得时间 何时何校 何专业毕业 何时何地开始从事 计生技术服务工作 主要工作简历 二、申报服务项目(打√) (一)计划生育技术指导、咨询和随访 (二)避孕药具服务 (三)避孕和节育的医学检查 (四)放置宫内节育器(1UD) (五)取出宫内节育器(1UD) (六)人工流产术： 1．负压吸宫术 2.钳刮术 3．米非司酮药物流产术 4．其它 (七)输精管绝育术： 1．输精管结扎术 2．其它 (八)输卵管绝育术： 1．输卵管结扎术 2．腹腔镜输卵管结扎术 3．其它 (九)引产术 1．利凡诺羊膜腔内引产术 2．水囊引产术 3．其它 (十)输精管复通术 (十一)输卵管复通术 (十二)皮下埋植避孕术： 1．左旋炔诺孕酮皮下埋植 2．其它 (十三)不孕不育症诊治 (十四)计划生育手术并发症和药具不良反应诊治 (十五)其它生殖保健服务项目 自我总结 签名： 单位推荐 意 见 负责人： （公章） 年 月 日 主管部门 意 见 负责人： （公章） 年 月 日 审批机关 意 见 负责人： （公章） 年 月 日 三、申报服务项目考核记录（打√） 序号 技术项目名称 笔试 操作 答辩 备 注 1 计划生育技术指导、咨询和 随访 2 避孕药具服务 3 避孕和节育的医学检查 4 放置宫内节育器 5 取出宫内节育器 6 人工流产术 7 输精管绝育术 8 输卵管绝育术 9 引产术 10 输精管复通术 11 输卵管复通术 12 皮下埋植避孕术 13 不孕不育症诊治 14 计划生育手术并发症和 药具不良反应诊治 15 其它生殖保健服务项目 四、结论 考核人 年 月 日