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ESMO癌痛治疗指南解读 北京中医药大学东直门医院麻醉科 刘国凯 2012年9月第37届欧洲肿瘤内科学会(the European Society for Medical Oncology,ESMO)年会在维也纳开幕,参会人数达1.6万人。会议更新公布了21个系列指南，包括就癌痛的管理。 发生率 癌症疼痛的发病率从33％（根治性治疗后）到59％（抗癌治疗后），转移、进展或终末期患者为64％；特殊癌症有较高的发病率，如胰腺癌44％，头颈部癌40％。 56%-82.3%未得到充分治疗，已成为世界健康问题。 2020年全世界1500万肿瘤患者，中国每年200万。 疼痛的评估 对疼痛的强度和治疗效果应经常性地评估：①视觉评分表(visual analogue scale，VAS)：疼痛程度由不痛至最严重的疼痛，由患者在1条长10 cm线上粗略估计标出所在位置；②言语估价评分表(verbal rating scale，VRS)：将疼痛程度分为6个等级，不痛1分，非常轻微2分，轻微3分，中等4分，严重5分，非常严重6分；③数字估价评分表(numerical rating scale，NRS)：疼痛由不痛至最严重的疼痛，在1条长10 cm线上每隔1 cm作一标记，由患者粗略估计标出所在位置。 如患者有认知障碍影响到专家对疼痛的评估，应观察患者的与疼痛相关的行为和不适。同时还应考虑和评估患者的各种影响疼痛的不利因素如社会心理的创伤等 疼痛的评估 疼痛治疗的原则 推荐：鼓励患者在疼痛治疗中积极参与；慢性疼痛应规律给予止痛药而不应是患者要求再给，患者尤其是在家治疗的应给予简单且易于使用的治疗方法，如口服止痛药；口服药是第一选择；准备突发痛(BTP，在相对较轻疼痛基础上出现的瞬间的爆发性疼痛)发作时的救援性用药。 1986年，世界卫生组织(WHO)提出了一项3阶段阶梯止痛策略．根据疼痛程度从非阿片类至弱阿片类至强阿片类药物。第1版发表后的20年WHO作了修订。据WHO指南阿片类镇痛药为镇痛治疗的中流砥柱，并根据它们控制轻度至轻一中度至中一重疼痛的作用分类。阿片类镇痛药也可以与非阿片类药物，如扑热息痛或与非甾体抗炎药(NSAIDs)和辅助药组合。 轻度疼痛的治疗 NSAIDs是治疗轻度疼痛的适应症；中重度疼痛阿片复合NSAIDs可提高镇痛效果；监控长期使用NSAIDs的副作用（严重毒性）：胃肠道出血、血小板功能障碍、肾衰等；COX-2选择性抑制剂可能增加血栓性心血管副反应。 推荐： NSAIDs 治疗轻度疼痛有效；对所有强度的疼痛是有效的（短期使用、无禁忌症）。 轻一中度疼痛的治疗 推荐：①弱阿片类药物(如可待因、曲马多和双氢可待因)应与非阿片类镇痛药组合；②作为弱阿片类药物的替代，应考虑以低剂量的强阿片类药物与非阿片类止痛药物组合。 治疗中一重度疼痛 强阿片类药物是治疗中一重度癌痛的中流砥柱。在欧洲，吗啡、美沙酮、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、左啡诺、羟二氢吗啡酮是最常用的强阿片类药物。 推荐：1、中一重度癌性疼痛阿片类药物首选的是口服吗啡；严重疼痛需要紧急镇痛的给予胃肠外阿片药；注意口服与胃肠道外给药的转换； 2、口服与静脉（或皮下）吗啡效价比为1:2-1:3之间；即释羟考酮、氢吗啡酮及美沙酮是口服吗啡有效的替代；阿片需求稳定的也可选择透皮芬太尼及丁丙诺啡，通常用于不能吞咽、对吗啡耐受性及依从性差的患者；3、肾功能不全的患者所有阿片类药物应谨慎使用，并应减少剂量和频率；在CKD第4或5期(eGFR30 ml/min)芬太尼和丁丙诺啡透皮贴剂或静脉是最安全的选择；阿片转换是用于改善镇痛和／或药物耐受性的做法。最常用的转换是从吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼转化为口服美沙酮。 给药计划及滴定 滴定是尽可能快地达到疼痛的缓解，且副作用在可接受的范围；严重疼痛采用静脉滴定；正常释放的吗啡用于治疗滴定阶段的爆发痛；爆发痛剂量是全天总量的10-15%；基线阿片治疗采用缓慢释放剂型，短效及快速起效的阿片作为紧急给药用 推荐：剂量的个体滴定采用每4h给予正常释放吗啡，并准备紧急剂量用于治疗BTP；考虑紧急吗啡总量，用于调整缓慢释放吗啡的剂量 阿片副作用的治疗 不良反应：如便秘、恶心，呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒症和中枢神经系统(CNS)毒性(嗜睡、认知障碍、精神错乱、幻觉、肌阵挛性抽搐、痛觉过敏)。减少阿片类药物的剂量可能会降低发病率和／或不良事件的严重程度。这也可通过神经阻滞或放疗(RT)实现。其他策略包括持续使用止吐药治疗恶心、便秘用泻药、精神错乱用镇静剂、嗜睡用兴奋剂。推荐：①为预防和治疗阿片类药物引起的便秘，泻药必须常规使用。②甲氧氯普胺（胃复安）和抗多巴胺药物用于治疗阿片类药物相关的