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编号： “省特支计划”申报书 （创业人才） 申 报 人： 产业领域： 企业名称： 审核单位： 填报日期： 中共安徽省委组织部 2014年12月制  填 写 说 明 一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼，有字数限制的要严格控制。 二、申报书封面“产业领域”请从电子信息和家用电器、汽车和装备制造、材料和新材料、能源和新能源、食品医药、轻工纺织、现代服务业、文化产业中选择填写。 三、照片为2寸免冠证件照片（蓝底、JPG格式，按“姓名（单位）.JPG”规则命名，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）； 四、“主要教育经历”、“主要工作经历”按主要经历和时间顺序填写。 五、审核单位按属地为各市委组织部。 六、表中栏目没有内容一律填无。 。 姓 名 性 别 （照片） 民 族 政治面貌 出生日期 学历/学位 从事专业 或方向 专业技术职务 行政职务 身份证或 护照号 电子邮箱 手 机 电话/传真 申报人 类型 运用自主知识产权创建科技企业的科技人才 具有卓越经营管理才能的高级管理人才 其他 学习经历 （从大学起） 国家 院校及专业 学历/学位 起始 时间 结束 时间 工作经历 国家 单位 职务 起始 时间 结束 时间 （二）申报人近5年主要科研情况 1．承担主要科研任务（科技项目、创新平台、创新基地）情况 序号 项目 名称 立项 编号 经费 (万元) 起止 年月 项目 来源 计划 名称 担任 角色 ２．获得主要科研学术奖励情况 序号 获奖项目 名称 奖励名称 等级 排序 获奖 时间 授予机构 3．代表性论文（）年份、卷期及页码 企业名称 组织机构 代码 所在地区 法定代表人 营业执照注册号 企业性质 行业领域 成立时间 注册资金 万元 通信地址 及邮编 联系人 手 机 电子邮箱 电话/传真 企业类型 □国家创新型（试点）企业； □省创新型（试点）企业； □高新技术企业； □其他 公司股本 结构 创业人才本人持股比例 　 % 其中，实有资金投资　　　万元，占公司总股本比例 %；无形资产作价　　　万元，占公司总股本比例　 %。 风险投资公司投资 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 万元 　　　　% 万元 　　　　% 其 它 投资金额 持股比例 　　　　　　　　　 万元 　　% 　　　　　　　　　 万元 　　% 近两年是否有融资需求 □是 □否 拟融资 规模 □500万 □500-1000万 □1000-3000万 □3000万-1亿 □1亿以上 职工总数 人 研发人员 总数 人 研发人员占职工总数百分比 % 发明专利 （近5年） 项 著作权 （近5年） 项 创业项目技术来源 □自有 □购买 □合作 2012年 2013年 2014年 企业总资产（万元） 企业净资产（万元） 毛利率（%） 企业年度总收入（万元） 企业年度净利润（万元） 年度主营业务销售总额（万元） 年度研发费用支出（万元） 年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重（%） 企业年纳税额（万元） 二、创业者自我评价（不超过600字） 申报人个人评价及创业的进展情况，包括创业经历、业绩、个人科研能力，以及创新意识、市场开拓和经营管理能力和发展潜力，今后五年创业设想及愿景等。 三、创业发展规划书（按提纲编写，不超过1500字） （一）创业项目及创业者作用 1．创业项目简述。包括项目名称、核心技术、商业模式、当前状况、保持优势的措施、创业团队优势及盈利预测等。 2．创业项目主要内容和技术创新性分析。包括项目关键技术来源及知识产权状况、国内外现状，核心技术或自主知识产权转化和应用情况，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景分析等。