髋臼三柱理论循证的研究进展.pdfVIP

将面临更复杂的挑战；对于合并骨盆髋臼骨折手术治疗的众多绝对及相对禁忌症的患者，是 否能达到髋臼月状关节面的解剖复位，避免关节置换和日后的创伤性关节炎是临床工作中将 会更多面116i床的问题。 本例患者术前进行了充分的肠道准备及皮肤创面准备，手术中对存在污染的造瘘口及皮 肤伤口进行了严格封闭，配合术中的保护措施及术后的充分引流，抗生素的合理应用，对避 免感染发生的重要作用。此病例的治疗表明结肠、膀胱造瘘术及周围的皮肤伤口问题并非髋 臼骨折手术治疗的绝对并发症，在生命体征稳定的情况下，可以对其进行手术，此方法对避 免髋臼骨折畸形愈合及关节置换有积极的借鉴作用。 髋臼三柱理论循证研究进展 牛云飞张春才 高能量损伤所致的骨盆、髋臼骨折发病率的升高及其损伤结果的严重性为其治疗提出 了挑战，促进了骨盆、髋臼解剖学、生物力学、治疗学的广泛研究。然而，多种类型合并 伤的存在及骨折类型的复杂性增加了其治疗的难度和预后判断的不确定性。骨盆、髋臼骨 折的治疗仍是创伤外科死亡率、致残率、并发症率最高及争议最多的疾病之一。 证髋臼三角软骨是由坐骨、髂骨，耻骨软骨组成(或称。Y”形软骨)，该组软骨约在18— 23岁时闭合。此时髋臼的外侧观，就象被倒置的“Y”形双臂所抱，由此提出了髋臼的前、 后柱理论。在此基础上，建立了Letournel-Judet分型系统[3]，由于其有简单、易撑握等 优点，逐渐为大部分临床医生所接受，在指导临床治疗中取得了明显效果，对髋臼骨折的 治疗及研究起到了极大的推动作用。_lullar[4]等在AO骨折分型的基础上，提出了髋臼骨 折的AO分型，其仍以髋臼的前、后柱理论为基础。目前这两种分型已被普遍接受，为学术 Tile等[5]强调：髋臼骨折的复杂性，导致骨折类型的无 交流提供了方便。但是，Marvin 限性。髋臼骨折的严重程度和与之相对应的治疗策略，多为“桔子与苹果”间的比较，髋 臼骨折分类对个体化的治疗方案并不那么重要。 随着高能量损伤不断出现、复合损伤增多、髋臼骨折类型更加复杂化，多种骨折类型 常合并存在，一些新的类型不断涌现，常可遇到某些髋臼骨折不能用以往的分类方法加以 区分。臼项是负重的关键部位，此处有无骨折线对骨折预后有重要影响，是决定后期有无 可能发生创伤性关节炎的主要因素。臼项区压缩缺损的复位对保证头臼对应有重要作用， 对预后也有重要影响。然而，根据目前存在的髋臼骨折分类系统，并不能直接体现臼顶区 的骨折及压缩性骨缺损，因而根据分型不能判断其治疗难度，也增加了预后判断的不确定 性。分型小于骨折复杂程度，分型不能指导治疗方法及判断治疗难度，根据分型不能判断 425 预后功能恢复程度等一系列矛盾呼吁对髋臼骨折提出新的理论、分型及治疗策略。张春才 等在多年临床研究的基础上，提出了髋fa-柱的概念[6]，本文对髋臼三柱概念的理论基础 进行了循证。 1．髋臼的发育 胚胎期，股骨头和髋臼从相同的原始间充质发育而来。胚胎期7周时，髋关节的轮廓 形成，1l周时，髋关节已完全形成。出生后，髋臼软骨复合体是一个内侧为放射状，外侧 为杯状的三维结构，位于髂骨、耻骨和坐骨之间，由附着于以上三骨的骨骺生长板“Y” 形软骨和覆盖关节腔的杯状软骨组成[7]。“Y”形软骨由组成骨盆的三个原发性骨化中心构 成，三个翼分别水平向后、垂直向下和向上倾斜。(图1) 髋骨是由三个初级骨化中心发生的，出生时髂、耻、坐三骨仅部分愈合。股骨头关节 面分别对应髂骨、坐骨、耻骨三个关节面，而髂骨、坐骨关节面所对应的部分均为髂骨、 坐骨的体部，而耻骨关节面所对应的为耻骨上支。从儿童髂骨的解剖特点可以看出，其为 一相对独立的骨块，是坐位和站立位应力传导的主骨块，其有两个骨质增厚区，前部发育 成负重项，后部发育成弓状线及坐骨大切迹。耻骨上支借助弓状线与髂骨后部的骨质增厚 区相连，坐骨体通过坐骨大切迹也与髂骨后部的骨质增厚区相连，而前部的臼顶负重区具 有相对独立性，是站立时负重的重要部位。14—16岁时，髂耻二骨愈合，以后髂坐二骨及 耻坐二骨亦相继愈合，20-25岁时所有的骨化中心均愈合。儿童骨盆与成人有明显不同， 由于y形软骨区比较薄弱，在完全骨化之前，儿童及青少年的髋臼骨折多表现为Y形软骨 损伤或移位，可带有小骨片，呈现骨骺骨折的一些特点。根据目前存在的髋臼二柱理论， 不能完全解释儿童髋臼骨折的特殊现象。 2．生物活动方式与骨盆进