建设项目设计卫生审查申请表.doc

建设项目设计卫生审查申请表 项目名称： 申请单位： 申请时间： 广州市卫生局制 (填表前请详细阅读后页《填表说明》) 项目类别 口 新建 口 改建 口 扩建 口 续建 项目投资者 建设单位名称 工程地址 申请单位名称 申请单位地址/邮编 申请单位地址/邮箱 法人代表/负责人 传真/电话 申请单位联系人 联系电话 建筑面积(m2) 投资预算（元） 设计单位名称 保 证 书 我单位保证遵守法律、法规和规范等要求，在本申请书上所填 报的 有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则：愿承担有关法 律责任。 特此保证。 申请单位： 法人代表／负责人(签名)： (盖公章) 身份证号码： 年 月 日 监督员初审意见 卫生学评价（职业病危害预评价）结算： 签名 年 月 日 办理科室审核意见。 签名： 年 月 日 所领导审批意见 签名 年 月 日 备注： 填 表 说 明 1、本申请表由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象空格以“无’字填写。3、“法人代表／负责人栏中”负责人”是指不具有法人资格的机构的 4、“原批准的图纸是指卫生监加盖公章的图纸。 5、“企业名称是指最后确定领取卫生许可证的企业名称。 6、“申请单位”是指项目申报单位。 7、“管理机构”是指负责管理该机构，如‘物业管理公司。 8、在申请期间如遇变更(如增减建设项目内容或改变使用功能等)， 9、凡该栏填写位置不够或图表需另附页的，须在当栏注明有附页3份以上另附资料的，须有该栏的资料清单或目录。 10,所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或整倍数规格的)白 11、本申请书一式二份。 WS-11