利辛一中2015自主招生学生申请表.docVIP

利辛一中2015自主招生学生申请表 姓名 性别 政治面貌 贴 照 片  须骑缝加盖 中学公章 民族 籍贯 身份证号 毕业中学 个人联系方式 家庭住址 获奖时间 初中阶段其它获奖 授奖部门 起止时间 初中阶段的社会活动 本人职务职责 证明人 个人优势 本人已认真阅读了利辛一中招生简章及有关规定，本着诚实、严谨的态度郑重递交申请材料，并保证所提交的内容真实准确，如有与事实不符，或书写不清，本人愿意承担一切后果。 学生 本人 签字： 2015年自主招生初中推荐表 中学名称 中学类别 推荐学生姓名 预估中考成绩 初中阶段成绩 语 文 数 学 外 语 物 理 化 学 政 治 生 物 历 史 地 理 体 育 总分 班级名次/参与排名人数 年级名次/参与排名人数 初一(上)期末 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 初一(下)期末 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 初二(上)期末 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 初二(下)期末 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 初三(上)期中 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 模考成绩1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 模考成绩2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 班主任的 综合评价 班主任（签名） ??????年 ??月 ??日?? 学校 推荐 意见 以上提供的材料属实，同意推荐。 推荐为第 次序 校长签字： （学校公章） 年 月 日 说明：如果本校只有1名推荐考生，则“中学推荐意见”栏中填写“推荐为第1次序”