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脆性糖尿病 广州医学院荔湾医院 内分泌科 黄丽青 什么叫脆性糖尿病 脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，属1型糖尿病中病情最不稳定和最严重者。它具有血糖昼夜波动大，病情极不稳定、不易控制，容易发生酮症酸中毒和低血糖两极分化现象的特点。 是糖尿病处理的一大难题。 脆性糖尿病的表现 对胰岛素异常敏感，胰岛素剂量的微小变化可以引起血糖剧烈波动 在饮食量、运动量和胰岛素剂量恒定情况下，病情也极不稳定，出现低血糖—高血糖—酮症酸中毒—昏迷，反复变化 脆性糖尿病约占1型糖尿病病人的5%,患者多消瘦，营养不良。 脆性糖尿病的诊断 目前尚无统一标准。实用内分泌学第2版中提出了比较严格的标准： 在连续数月保持进食量、运动量及胰岛素用量恒定的情况下，注射方式不变，仍出现以下情况：1.每日空腹血糖波动5.55mmol/L以上2.每日尿糖排出3.0克以上3.不能预期的低血糖发作4.频繁出现尿酮体阳性5.日内血糖变动幅度达11.1mmol/L以上，无明确诱因（须除外Somogyi效应及黎明现象） 胰岛素自身抗体的产生（动物胰岛素） 各种升糖激素分泌亢进或缺乏 糖尿病合并植物神经功能损害 皮下注射胰岛素分解或吸收障碍，尤其使用中效或长效胰岛素时 精神因素--过分敏感 气候变化、过度疲劳、感冒、外伤 饮食失调、饮酒 严重胃肠功能紊乱(如顽固性腹泻)， 合并感染， 胰岛素使用不当和出现苏木杰现象等。 治疗目标 不是把血糖力求控制在正常范围，而是尽量减少血糖的波动 目标：空腹血糖8-11mmol/L，不发生酮症酸中毒及低血糖反应. 脆性糖尿病的治疗 医生方面 病因治疗：积极检查诱发因素 采取多次胰岛素注射的强化治疗方案(个体化) 持续皮下胰岛素注射：胰岛泵的应用 在注射胰岛素的基础上，试加口服双胍类降糖药以减少血糖波动和减少胰岛素用量， 胰岛素泵的应用 被国外称为“人工胰”的胰岛素泵，运用计算机程序控制，并按照医生的指令，根据患者病情的需要，摸拟生理状态下胰岛素分泌模式，不间断地向患者体内输入基础胰岛素。患者进餐后，根据进餐的多少，自动输入追加量的胰岛素。 患者自已需要做的事情 可能多地了解影响血糖变化的因素，并且在出现这些因素时知道该如何处理 。 心理因素 情绪变化可以引起血糖波动，反过来，血糖波动又可导致情绪改变，二者互为因果。 患者及其家属应更多地参加糖尿病教育，进行自我心理调节，了解精神与血糖控制的关系，增加对医护人员的依从性。 饮食 固定进餐时间， 早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加餐，按2/10、1/10、2/10、1/10、3/10、1/10比例分配热能 运动 血糖控制不良时暂时停止运动 固定每日的运动时间及运动量。 监测 尽量自备末稍血糖仪 多次血糖监测，尤其是夜间2～3点的血糖监测 三价络 铬则能增强对胰岛素的敏感性。 铬可降低餐后胰岛素分泌的反应性增高，还可以防治低血糖反应，对血糖忽高忽低的脆性糖尿病具有双向调节作用。 铬还有降低血脂及预防动脉粥样硬化的作用。 富含铬的食物牛肉、肝脏、蘑菇、啤酒、土豆、麦芽、蛋黄、带皮苹果等。 用药注意事项 药物影响食物消化吸收而导致血糖波动。某些药物促进消化吸收过程，可使血糖升高。如甲状腺激素可使消化道运动功能亢进而使血糖升高；胃复安、多潘立酮等可改善糖尿病性胃麻痹，也可升高血糖；抗结核药利福平能促进肠道对葡萄糖吸收，可引起饭后高血糖。 用药注意事项 噻嗪类利尿药可引起低血钾，如不予纠正，则影响胰岛素分泌。 据2000年《新英格兰医学杂志》报道，口服β－受体阻滞剂治疗高血压，经6年追踪观察发现，引发高血糖危险上升28％。(脆性糖尿病和频繁低血糖发作的患者总体上不应接受β阻滞剂的治疗) 抗癫痫药苯妥英也影响胰岛素分泌。 用药注意事项 促进胰岛素分泌而引起低血糖的药物，如抗心律失常药达舒平、西苯唑啉以及血管紧张素转换酶抑制剂、丙磺舒、法华令、喹诺酮类和复方新诺明等。 糖皮质激素可使周围组织产生胰岛素抵抗，降低胰岛素分泌，增加肝糖原异生，从而使血糖升高。　　　　 用药注意事项 阿司匹林等水杨酸制剂、抗高血脂药苯扎贝特等可增强胰岛素作用，如与胰岛素同时使用，有可能引起低血糖。 儿茶酚胺类、胰高血糖素可促进肝糖原异生，使血糖升高；奎宁、四环素、咪康唑可诱发低血糖。 抗精神病药氯氮平等可加大胰岛素抵抗，诱发高血糖 小结 脆性糖尿病人应注意生活作息的规律性。 应勤测血糖，以帮助了解血糖变化的规律 应与主诊医生多沟通，以方案找出血糖波动的原因，并寻求适合自己的个体化治疗。 不能随便用药。 * * 脆性糖尿病的可能机理 最重要原因：自身胰岛素分泌绝对缺乏（C肽分泌刺激实验确定） 因而所有影响胰岛素作用和影响血糖变化的因素都会明显导致血糖的波动。如：