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儿童生长发育调查表Ⅵ 填表日期： 年 月 日 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 就读学校： 班级： 家庭住址： 邮编： 固定电话： 手机（父亲 / 母亲）： 父亲姓名： 年龄： 岁 文化程度： 职业： 母亲姓名： 年龄： 岁 文化程度： 职业： 母亲怀这个小孩时，年龄 岁 有无长期服药？ □无 □有 （请注明是什么药）： 有无流产史？ □无 □有 （请说明何时？多久）： 怀孕时期，有下列情况的请打“√”，并注明何时，多久： □阴道出血 □下腹痛 □严重呕吐 □打过保胎针 □子痫症 □骨盆狭窄 其他： 胎位： □头位 □经转位后为头位 □臀位 □横位 其他： 怀孕期： □足月生产 □比预产期早 周 □比预产期晚 周 生产方式：□自然生产 □胎吸 □产钳助产 □剖腹产 □无痛分娩 其他（请注明）： 婴儿刚出生时的情况：□马上哭 □轻拍后即哭 □轻度、短暂的缺氧或者呼吸困难或发紫 严重缺氧须急救 □脐带绕颈 □有先天生理缺陷 婴儿出生时体重： 斤，有没有在保温箱：□无 □有，共放 天 有没有发生新生儿黄疸：□无或者很轻或者短暂（持续5天以下） □轻度黄疸（持续6天以上） □中度黄疸，需要蓝灯 □严重黄疸，医生说需换血或换了血 周岁前的活动情形（依您的判断和一般婴儿相比） □非常安静 □安静 □一般 □不安静 □非常不安静 独 坐：□早 □同一般小儿（6—8月） □迟 爬： □没经过爬就走了 □爬了 个月 走 路：□早 □同一般小儿（1—1.5岁） □迟 说 话：□早 □同一般小儿（1.5—2岁） □迟 出牙时间：□早 □同一般小儿（6—10个月） □迟 不尿床： □早 □同一般小儿（2—3岁） □迟 家庭住址靠马路边：□是 □否 出生后至今是否曾患过下列疾病？ □脑炎 □脑膜炎 □脑性麻痹 □脑积水 □头部受伤 □铅中毒 □多动症 □癫痫 □孤独症 □小儿秽语抽动症 □高热（体温39℃以上）持续 天 □惊厥 如有请注明下列情况：何种疾病、发病时间、就诊医院、治疗情况等。 早期由谁带大：□父母 □老人 □保姆 □亲戚 □其它 喂养情况：□母乳喂养 月□人工 □混合 父母及其亲属家庭中有过下列病症的请打“√”，并注明与孩子的关系： □多动症 与孩子关系： □孤独症 与孩子关系： □癫痫 与孩子关系： □精神病 与孩子关系： □弱智 与孩子关系：