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全国职业健康状况调查 （用人单位调查表） 填报单位名称（盖章）：营业执照上的名称 单位负责人： 联系电话：手机全称 联 系 人： 联系电话：手机全称 填 表 日 期： 全国职业健康状况调查技术 指导组制 二○一一年表1 用人单位基本情况表 填报单位名称 个体工商户　 法人单位名称 企业法人营业执照上的名称（***有限公司） 法定代表人 （单位负责人） 主要负责人（叶某某）/法人代表（吴某某） 　联系电话 手机全称 单位注册地址 　按执照上的住所 作业场所地址 企业加工车间具体位置 邮政编码 　 企业规模 小型（300人以下）□ 中型（300-2000人）□ 大型（2000人及以上）□ 企业经济类型 （代码） 详见附件1　　 职业卫生负责人 　工作具体联系人 联系电话 　手机全号 职业卫生管理机构 有□ 无□　 注册类型（代码） 详见附件1 所属行业（代码） 详见附件2　　 隶属关系（代码） 详见附件3 上级主管单位 　 实际从业人员数（人） 总数：（包括管理人员和工人） 女： 2010年流动人数：　 生产工人数（人） 总数：工人数 女： 2010年流动人数：　 接触职业病危害因素 人数（人） 总数：工人数 女： 2010年流动人数：　 职业病危害作业场所数（个） 　 职业病危害因素类别（种）（多选） 粉尘□ 职业病危害因素点数（个） 　 化学毒物□ 物理因素□ 其它□ 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 表2-1 主要职业病危害因素调查表 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 序号 作业场所 （工作地点）名称 职业病危害因素名称（代码） 职业病危害因素来源 接触危害因素人次数 总人次数 女劳动者人次数 　 　 详见附件4 　 　 　 　 车间名称 噪声WL002、铅烟、氨、氟化物、二氧化锡、电焊烟尘 焊接 　10 　5 　 车间名称 噪声WL002、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯 嵌线 　 　 　 车间名称 噪声WL002、氧化铝粉尘、焦炭粉尘、煤渣粉尘、高温 浇铸 　 　 　 车间名称 噪声WL002、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯 浸漆 　 　 　 车间名称 噪声WL002、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯、高温 烘漆 　 　 　 车间名称 噪声WL002 冲床 　 　 　 噪声WL002、其他粉尘 表明清理 　 　 　 　 （根据企业实际的工序、机器进行实际接触相应职业危害因素填写） 　 　 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□ 1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。 （1）2008年进行了健康体检 □ （2）2009年进行了健康体检 □ （3）2010年进行了健康体检 □ （4）3年均未进行健康体检 □ （