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申请人思想品德鉴定表 编号： 1 申请人姓名: XXX 性别:男 工作单位: 安徽医科大学第一附属医院 2 常住地址: 邮编: 电话： 3 身份证号码: 申请资格种类及学科：高等学校教师，临床医学 4 工作、政治 思想表现 工作积极，政治细想表现良好 5 热心社会公 益事业情况 热心社会公益事业 6 遵守社会 公德情况 遵守社会公德 7 有无行政 处分记录 无 8 有无犯 罪记录 无 9 其他需要说 明的情况 无 10 鉴定单位 （全称） 安徽医科大学 11 鉴定单位 地址 ?安徽省合肥市梅山路81号 电 话 ?0551邮 编 ?230023 ?（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写） 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。 ? ? ? 教师资格认定申请表 ? ? ? 姓 名 姓名 工 作 单 位 安徽医科大学第一附属医院 户 籍 所 在 地 合肥市蜀山区三里庵派出所 申 请 资 格 种 类 高等学校教师 填 表 日 期 二零一五年六月 ? ? ? ? ? ? ?? 中华人民共和国教育部监制 ? ? ?? ? 姓 名 XXX 性 别 男/女 2寸近期正 面免冠照片 民 族 汉 政治面貌 党员/团员 出生日期 1977年11月2日 出 生 地 安徽省合肥市 毕业学校 安徽医科大学 所学专业 临床医学 最高学位 医学学士 最高学历 大学本科 现从事职业 医生 专业技术职 主治医师 通讯地址 安徽医科大学第一附属医院 邮编 230032 联系电话 电邮箱地址 申请任教学科（课程） 临床医学-外科学 身份证号码 本 人 简 历 时 间 单 位 职 务 证 明 人 1995.9至1998.7 中学名称 学生 1998.9至2001.7 高中名称 学生 2001.9至2005.7 大学名称如安徽医科大学 学生 2005.7至今 单位名称如安徽医科大学第一附属医院 医生 思 想 品 德 鉴 定 意 见 遵守宪法和法律，热爱教育事业，履行《教师法》规定的义务，遵守教师职业道德。 身 体 和 健 康 状 况 具有良好的身体素质和心理素质，无传染性疾病，无精神病史，适应教育教学工作的需要。 修学教育学（高等教育学）教育心理学（高等教育心理学）课程情况 合格或免试 普通话水平 《普通话水平测试等级标准》二级乙等或免试 教 育 教 学 能 力 测 试 结 果 面 试 组长（签名） 试 讲 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员 会评议意见 公章 年 月 日 教师资格认 定机构意见 公章 年 月 日 教师资格 证书号码 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省教育行政部门制定的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或街道办事处 五、“现从事专业栏”按国家规范要求