儿童社区获得性肺炎常见细菌病原的近年变化.pptVIP

儿童社区获得性肺炎常见细菌病原的近年变化 聊城市人民医院儿科 社区获得性肺炎(CAP) 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺部炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得肺炎常见病原变迁 既往国内外的资料均表明肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌是儿童CAP的主要细菌病原。近年来，随着抗生素的广泛应用，CAP的细菌病因学发生了一些变化。 病因学变化也使肺炎的临床表现及治疗发生变化。 社区获得肺炎常见病原变迁 肺炎链球菌感染虽依然为主要病因，但侵袭性肺炎链球菌（Invasive Streptococcus pneumoniae）引起的重症肺炎（severe pneumonia）和坏死性肺炎 （necrotizing pneumonia NP）增多。 社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （community-associated methicil?lin-resistant staphylococcus aureus， CA-MRSA）感染病例也日渐增多。 革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、 肺炎克雷伯菌致CAP的发病率也有增加趋势。 肺炎链球菌 肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae， SP）是一种革兰阳性菌，1881年由美国的史丹伯格和法国的巴斯德各自分离出来。肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群，当人体免疫力降低时， SP就会趁虚而入， 导致不同种类的疾病。 肺炎链球菌一直是引起儿童CAP的主要病原。 近年来， 其发病比例有所下降， 但耐药肺炎链球菌比例有增高， 目前依然是CAP最主要的病原菌。 肺炎链球菌 肺炎链球菌性除引起肺炎外， 还可由感染部位侵入血液， 引起脓胸、 败血症、脑膜炎、 骨髓炎等全身感染，即所谓 “侵袭性肺炎链球菌性疾病（Invasive streptococcus pneumoniae sexual disease）”。 肺炎链球菌 既往青霉素一直作为治疗肺炎链球菌的首选药物， 但近年来世界各地肺炎链球菌对青霉素、 红霉索、 阿奇霉素的耐药率不断上升。 由于肺炎链球菌耐药的发生机制主要是PBP发生改变， 使肺炎链球菌的高耐药株对广谱头孢菌素如头孢塞肟、 头孢曲松亦同时耐药， 并且有逐年上升趋势。因此其治疗也发生了变化。 肺炎链球菌坏死性肺炎 肺炎链球菌肺炎的严重并发症为坏死性肺炎 （necrotiz?ing pneumonia，NP）、肺脓肿及脓胸。近年来， 国内外均报道肺炎链球菌坏死性肺炎病例较以往增加，引起了学者关注。 坏死性肺炎定义尚不明确， 有临床学者将直径小于2 cm的多发肺内脓腔病变定义为NP。坏死性肺炎病理变化过程与肺脓肿相同， 可发展为肺脓肿。肺炎链球菌并不产生坏死毒素， 其导致NP的机制尚不明确。目前认为可能与肺炎链球菌的血清型有关， 某些血清型肺炎链球菌可引起组织坏死， 如国外有研究发现肺炎链球菌坏死性肺炎的发生与血清型3、 19A型感染有关［2-3］ 。也有研究认为坏死性肺炎与肺炎链球菌耐药后毒力改变或肺梗死引起的肺坏疽有关。 肺炎链球菌坏死性肺炎 特征性临床表现主要有 1.大多为3岁以下婴幼儿， 起病无特征性 2.发热较常见，发热时间较普通肺炎时间长 3.肺部有固定性湿性啰音 4.初期胸X线片或CT表现为大叶肺实变 5.约在病程1～2周肺实变区域出现多发的小空洞并脓胸。 儿童肺炎链球菌NP 辅助检查： 1.炎性指标如外周血白细胞和中性粒细胞分类明显升高，CRP明显升高， 甚者可超过100mg／L。 2.痰液、胸腔积液涂片和（或）培养可找见肺炎链球菌，一些病例血培养阳性。 3. 胸腔积液常规检查为脓胸表现。初期胸X线胸片或CT表现为大叶肺实变， 后期可以有肺大泡或气胸、 脓气胸形成， 部分病例发生支气管胸膜瘘。 儿童肺炎链球菌NP 治疗合理选择抗生素治疗。 由于引起坏死性肺炎的肺炎链球茵多为青霉素高耐药菌株 （PRSP）， 对糖肽类抗生素如万古霉素、 替考拉宁以及利奈唑胺等敏感，治疗上多选择万古霉素或利奈唑胺，对于第3代头孢菌素敏感者，可选用头孢曲松或头孢噻肟。由于利奈唑胺的应用不受肾功能不全的限制以及其在肺上皮衬液中高浓度的优势，对于重症尤其是合并脓毒症者或难治性病例，可选用此药。 重症感染患儿可短期大剂量静脉使用丙种球蛋白治疗。 肺炎链球菌NP常与脓胸同时存在，易并发肺大泡、支气管肺胸膜瘘等，因此常需要胸腔引流等侵人性治疗措施和外科手术治疗。 A组链球菌肺炎 A族链球菌（group A streptococcus， GAS）是儿童时期主要致病菌之一。通常有溶血， 又称为A族β-溶血性链球菌。 儿童GAS感染最多见为急性咽扁桃体炎，其次为猩红热和皮肤