后颅窝开颅术后并发症的预见性护理.docVIP

后颅窝开颅术后并发症的预见性护理 冯慧 郭学珍 方敏 马小芳 郧阳医学院附属太和医院ICU 442000 关键词：后颅窝开颅术后颅窝结构复杂，与脑干、后组颅神经关系密切，手术难度和危险性较大，术后并发症较多，必须密切观察每一细小病情变化，对有可能出现的并发症要做到心中有数我科年月～200年月行后颅窝开颅术例， 1? 临床资料 我科年月～200年月行后颅窝开颅术例，男例，女例，年龄～岁，平均岁。其中桥小脑角肿瘤例，小脑血肿例，小脑半球肿瘤例脑室肿瘤例。,部分病人有步履不稳、平衡障碍、肌张力改变、共济失调等症状与体征。2 例术前1 侧轻度面瘫,3 例声音嘶哑。术后出现后颅凹血肿1例，呼吸慢伴节律不齐2 例, 颅内感染例，死亡例8 例，小脑缄默征3例。 2 预见性护理术后24～72h脑水肿达到高峰期，易发生脑疝、出血，(心率慢、呼吸慢、血压高) 伴有瞳孔改变，意识障碍或意识障碍加重，提示颅内高压应及时报告医生，应动态头颅CT监测必要时应争分夺秒采取行之有效的抢救治疗方法20 %甘露醇250ml 静脉推注，床边紧急行后枕部头皮切口缝线拆开，清除后颅凹硬膜外血肿。保持引流管固定通畅，观察引流液的颜色、性质及量。做好专科指导，避免导致颅内压增高的活动，如用力咳嗽、排便等；减少因治疗性操作为患者带来的疼痛刺激；吸痰时动作轻柔，避免过度刺激；为患者更换体位时动作轻柔，防止颈部扭曲。 2.2呼吸功能障碍：考虑到后颅窝手术后发生呼吸障碍的高危性，由于术中对延髓的牵拉刺激,术后可造成反应性脑水肿或术后不适应的复位，引起呼吸障碍[1]。 2.2.1应密切注意患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度, 使血氧浓度SpO2 维持95 %以上，呼吸不平稳者维持气管插管2～3d，直至呼吸平稳24h 后再考虑拔除气管插管，必要时静脉给予呼吸兴奋剂或呼吸机辅助呼吸，同时配合脱水剂减轻脑水肿对后颅窝的压迫。本组1 例术后24h出现意识障碍加深，复查头颅CT 示小脑半球广泛挫伤水肿,继发性脑干损伤，术后48h 出现呼吸骤停，经积极处理后自主呼吸恢复。本组1 例小脑出血病人术后3d ,呼吸维持在8～12 次/min，呼吸机辅助呼吸1d，静脉给予呼吸兴奋3d后恢复正常。 2.2.2　呼吸道的护理　由于手术可刺激或损伤舌咽神经、迷走神经，常引起患者不同程度的咳嗽无力，吞咽困难，痰液不能排出，易堵塞呼吸道，造成窒息和并发肺部感染。应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管切开，以预防肺部感染和窒息发生1 例术后3d体温38. 5～39 ℃，经血常规及胸片检查，提示并发肺部感染，经处理1 周后肺部感染控制。 2.2.3加强体位护理：不适当的变动头部位置时易引起脑干移位或扭曲而致呼吸骤停，因此术后保持术侧向上24～48h，翻身时保持头、颈、躯干同一轴线，翻身时密切观察病人呼吸情况。24h 后如果病人血压平稳，可采取头高脚低，床头抬高15～30°有利于颅内静脉回流,降低颅内压。在强迫卧位期间,特别注意健侧耳廓及髋部皮肤,垫以软毛巾,以防受压。病情平稳后,可给予颈托固定颈部,防止病人不自主的活动。 2.3生命体征紊乱：脑干是调节血压、呼吸和心跳的中枢，当肿瘤源于脑干或侵犯脑干时，常影响脑干功能，造成严重并发症。后颅凹病变中瞳孔变化较生命体征变化较晚，因此我们将呼吸功能、血压、心率作为重点观察内容，术后3～7d 为脑水肿高峰期。密切监测心律和血压，加强脱水治疗,限制水钠入量，补充血容量，随时监测电解质和血气分析，观察酸碱平衡。除加强病情生命体征观察外，密切观察瞳孔变化也是不可忽视的，根据医嘱应按时巡视病，,观察病人病情和瞳孔形态、大小和对光反射。 2.4皮下积液及切口脑脊液漏：后颅窝手术因为切口位置特殊，缝合后肌肉张力高，头、颈难以固定，因重力作用和局部皮下组织少，长期受压，血液供应差等原因，可导致切口愈合不良而致皮下积液或漏液，如不及时有效地进行处理，则可能引起颅内感染。随时观察患者切口敷料和引流液情况，随时评估、记录和汇报，拔除引流管后均予无菌纱布压迫，弹性绷带包扎。在交接班时，每班均需了解局部切口压迫的松紧度，弹性绷带包扎是否有效，触摸周围皮肤，观察皮下积液情况，如敷料有水样印，应提示脑脊液漏要积极采取措施，清除切口处毛发，再次进行清创缝合，碘伏沙条加压包扎。可采取侧卧位减轻局部压迫，口服减少脑脊液分泌的药物，进行腰穿行蛛网膜下腔置管术，引流出脑脊液，减少切口处脑脊液渗出，及时更换切口处敷料，无菌操作防止逆行感染。 2.5颅内感染：脑室外引流应注意防止引流管阻塞或脱出后造成急性脑积水甚至脑疝死亡。脑室外引流管最高点应高出脑室前角水平位15～20cm，以维持适当的颅内压，同时注意随体位变动及时调整脑室引流高度，防止引流管扭曲、受压、折叠。观察引流管中脑脊液是否波动，以判定引流管是