石桥驿卫生院2011卫生服务质量自我评价总结.docVIP

石桥驿镇卫生院2011年第一季度 卫生服务质量自我评价总结 一、文书书写及人员结构 1、门诊处方书写合格率均为75%，主要表现为门诊处方书写剂型、剂量不准确、用法不规范，口服药与外用药没有分开处方。 2、 门诊登记书写合格率平均分仅为80%，主要原因是门诊登记簿项目设置缺项，医生登记不完整，欠规范。 3、 留观登记书写合格率平均得分仅为85%,主要原因是使用留观登记卫生院书写不及时、不完整。住院病历书写合格率平均得分90%。 医技科室登记合格率得分60%。 4、业务人员均持证上岗，严格执行技术准入制度； 5、我院业务人员学历结构本科7人，专科18人，中专10人，共有副高级职称者1人，中级职称24人，初级职称10人。 6、卫生服务能力 卫生院除具备提供基本医疗、预防、保健、健康教育、康复、卫生行政执法等服务功能外，还承担本辖区村卫生室的业务技术指导。 二、设施完好性 1、卫生院建筑、设备、基础设备配置基本达到标准，卫生院房屋配置及室内外基础设施不符合配套要求，部分新建房屋还未投入使用。 2、B超、X光机等大型设备完好率较高，没有完整的设备维修记录。 三、质量管理 1、质量管理制度 分别成立了相关的质量管理小组，负责本院的卫生服务质量管理工作。根据岗位特点，制定了较完善的相应的质量管理制度，卫生院质量管理小组职能履行较好，能定期召开质量管理工作会议，且服务质量与职工收入挂钩有待进一步加强。 2、评价与改进 卫生院每月至少开展了一次服务质量评价，并在评价基础上开展了有针对性的质量改进活动，但将质量改进责任到人。 四、服务可及性 1、选择本院住院分娩率 选择本院住院分娩率尚未达到指标要求，有待进一步提高。 2、健康教育可及性 开展健康教育情况良好，有健康宣传栏，每月都有健康宣传资料，且对重点人群如高血压患者、心脑血管疾病患者、孕产妇等进行了健康宣教。 3、五苗及时接种 、卫生院五苗接种情况较好。 4、0—7岁儿童体检及孕产妇系统管理 按照项目目标，0-7岁儿童体检及孕产妇系统管理率分别为100%、80%，评估结果反映，卫生院该0-7岁儿童体检工作开展较差，尤其是0-7岁儿童体检率离目标甚远。 五 、操作规范性 1、诊疗相符率 通过查阅住院病历，诊断与用药基本相符，在用药上缺乏针对性，有诊断与用药不相符、重复用药现象存在。 2、消毒执行规范 查看了供应室消毒记录本、一次性用品销毁记录本、实验室消毒记录本，发现：一次性用品（如注射器、输液管、敷料等）的采购、储存与保管、使用、处理或销毁等符合国家和本地区设定的乡卫生院一次性用品管理制度，同时在处理时严格遵循《医疗废物管理条例》。 3、护士交接班执行规范 、卫生院护士均能按要求执行交接班制度，但交接班记录不尽完善，记录质量有待进一步提高。 4、法定传染病漏报率 通过传染病防治法的学习，对传染病的报告加强，无一例传染病漏报。 六、用药规范性 1、门诊抗菌药联用 根据所抽查门诊处方情况来看,卫生院门诊抗菌药使用指针掌握较好,卫生院抗菌素联用（2联及2联以上）处方百分比较高。 2、门诊激素应用 门诊激素应用指针掌握较好，卫生院激素使用有超标现象。 七、医疗文书书写 抽查了各卫生院门诊处方、门诊登记、留观登记、住院病历书写、医技科室登记，发现医疗文书书写上欠规范，无留观记录或记录不完整,与要求存在一定差距。 八、评估中发现卫生服务质量存在的问题 （一）、卫生院高、中级职称人员比例不达标。其原因：一是人事部门下达的高、中级职称晋升指标不够；二是医务人员的业务水平达不到要求，如高、中级职称资格考试不合格；三是建制调整，部分人员较多，且职称结构不合理。 （二）、大型设备维修记录不完善 原因主要是操作使用人员未重视，认为维修记录跟工作没有多大关系。 （三）、选择本院住院分娩率未达标 其原因：一是卫生院离城区较近，辖区内的居民往往选择条件更好的市级医院住院分娩；二是医疗技术与上级医院存在着一定的差距；三是住院分娩宣传力度不够；四是确有部分农民经济困难，无力承担住院分娩费用；五是与市医院相比，卫生院“星级”服务观念较差，产妇住院分娩感受不到家的温馨，而选择县医院。 （四）、0—7岁儿童系统管理率低 经统计卫生院院0—7岁儿童系统管理率均低于指标，其原因是儿童系统管理《指南》要求与妇幼管理方面的要求存在差距，妇幼方面只要求0—3岁的儿童纳入系统管理，因3岁以上儿童基本上已上学，纳入了幼儿园和学校管理，脱离了卫生院的监控。 （五）、门诊抗菌药使用不规范 经分析，主要是医务人员医疗诊疗水平参差不齐，部分医务人员对抗菌素使用指针掌握不严，致使用药缺乏针对性。 （六）、《基本药物目录》使用不够完善 主要原因为《基本药物目录》主要是针对乡镇卫生院制定的，而卫生院的病人一般是由村卫生室转诊而