护理查房 曹春燕.pptVIP

脊髓损伤护理查房 一、患者简要病史 葛敏峰 男 27岁 患者2007年10月8日在张家港市抗台风抢险中被重物砸伤，自诉昏迷1分钟，醒时感呼吸困难，急诊于张家港是第一人民医院，诊断为“颈5、6、7颈椎骨折”，即行“颈椎内固定，气管切开，膀胱造瘘术”，约13天后因“肺部感染，尿崩症”转入上海中山医院对症治疗，35天左右再次入张家港市第一人民医院对症治疗，1月后入上海六院康复治疗，于2008年04月18日好转出院后入北京中国康复医院治疗至2010年10月12日，期间行“膀胱造瘘修复术，双上肢残余肌力提升”。 体格检查 患者入院时T:36.8℃，P:74次／分，R:18次／分，BP:108／72mmHg。 患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，轮椅推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。 二、入院后评估情况 医生评估 治疗师评估 护理评估 医技检查 临床情况 一、一般情况：体型：无力型 营养：良好 体位：被动 神志：清楚 二、皮肤粘膜：良好 三、专科情况：患者神志清，精神可，轮椅推入，行走不能。▲C7水平针刺及轻触觉减退，T2水平以下感觉消失，双侧屈肘肌力5级，伸肘肌力4级。双下肢运动及感觉功能丧失，双侧肱二肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射存在。左侧髌阵挛阳性，右侧未引出，双侧踝阵挛未引出。肝门无自主收缩，骶尾部运动感觉无保留。 脊髓损伤水平的确定 综合治疗 理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，血液循环不畅，膀胱功能排便问题，因无法完成尿流动力学测验，患者目前小便自行排出，考虑尿道括约肌未出现痉挛问题，暂不给予膀胱功能治疗。给予气压治疗改善血液循环，场效应治疗，低频脉冲治疗促进周围神经恢复，防止异常肌张力增高及肌肉萎缩。 中医：建议给予普通针刺治疗，目前：1·改善患者感觉功能障碍，通经活络；2·促进肌力的提高及防止异常肌张力增高。 Barthel指数评定内容及方法 护理评估 一般情况：营养状况：良好 饮食：普食 进食方式：辅助进食 吞咽功能：良好 尿液评估：能自行排出，尿液清 排便状况：开塞露辅助排便 心理状况：食欲佳，睡眠好，对疾病认识多 专科评估：意识：清楚 语言：良好 交流：通畅 肌肉萎缩明显。 四肢活动：双上肢可自主伸肘，抬起。双下肢无力。 坐位：能坐起，双下肢肌张力偏高。 疼痛：偶尔-因天气变化 皮肤：全身皮肤完好，有压疮发生的危险。 ADL:辅助自主翻身 辅助长坐卧位 医技检查 尿常规：2011年04月02日—尿液颜色：淡黄 透明度：清晰，红细胞：4.0／uL 2011年04月28日—尿液颜色：淡黄 透明度：清晰，红细胞：1.0／uL 诊疗计划 理疗：气压治疗，低频脉冲电治疗，场效应治疗促使神经修复，促进血液循环。 PT：电动起立床训练，在截瘫肢体综合训练，有氧训练，运动疗法，关节松动训练提升肌力和耐力，锻炼下肢力量。 OT：手功能训练，作业疗法提升手灵活性及协调性。巴氯芬片减低肌张力，酒石酸托特罗定片辅助膀胱排尿。 四 、护理存在的问题 1.良肢位的摆放 2.ADL依赖（进食、穿衣、修饰为尝试欠安全，其余项目均不能完成） 3.排便的护理 4.肌张力的增高，痉挛，肌肉的萎缩 5.肌腱与关节挛缩，双上肢伸肘肌及屈腕肌力的降低 6.咳嗽排痰无力 7.有体位性低血压发生的可能 8.有尿路感染，肺部感染，深静脉血栓等并发症 9.有压疮发生的可能 六 、护理目标 近期目标：改善双上肢伸肘及屈腕肌力，防止各种并发症的发生 很好的控制肌张力，肌痉挛 防止体位性低血压 能自主翻身 ADL部分自理 远期目标：防止并发症的发生，能找到复合个人兴趣的特定事业，生活及精神上的寄托，长期的精神护理，保障重返社会，能很好的与人沟通。 七、目前护理中存在的问题 转移欠到位 饮食的调节 没有合理的饮水计划 八、目前改善的问题 良肢位摆放到位△ 做到定时变换体位 已建立定时排便习惯 肌张力，肌痉挛控制相对稳定 能达到一定程度的自主翻身 长坐位能坚持半小时，床边座位比以前有所好转。 合理的饮水计划 均衡饮食 能熟练打字△ 九、下一步护理措施 能达到自主减压 借用辅助器具能自主进食 能自行穿衣，做一些必要的支具来练着站立和步行 。 鼓励患者多接触社会活动，早日回归家庭与社会。 十、护理体会 建立良好的护患关系,使患者主动配合治疗患者稳定情绪,促进残存功能恢复,使患者获得最佳心身状态,