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天津市滨资海新区地下管线信息料查询表 登记号： 查询号： 工程编号 ： 查询日期： 年 月 日 查询单位 单位名称 单位地址 区（县） 建设单位 查询人 移动电话 代理 查询人 移动电话 E-mail 邮政编码 查询项目情况 项目名称 项目地址 区（县） 工程种类 □ 地下管线 □修详规 □管线综合 建设规模 □路径规划 （ □给水 □电力 □通讯 □燃气 □供热 □中水 □雨水 □污水 □合流 □工业 □轨道交通 □其它 ） □道路长度200米以下 □道路长度200米-2000米 □道路长度2000米以上 地下建 构筑物 □规划设计方案 □建设工程规划许可证 工程范围 （四至） 路 名 起 点 终 点 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与天津市滨海新区城市建设档案馆无关。对利用的地下空间资料，我单位负有保密责任。 申报单位（人）：(签章) 20 年 月 日 提供文件及材料： 1、单位介绍信，项目立项批复文件或利用信息资料的目的、范围的说明； 2、专业部门提供的设计方案； 3、标明拟建项目用地范围的图纸或电子数据； 4、申报单位（人）委托代理的，提交授权委托书及被委托人身份证复印件,同时交验原件； 天津市滨海新区城市建设档案馆