无创正压通气(NPPV)在急诊及应用.pdfVIP

无创正压通气(NPPV)在急诊的应用 林珮仪 广州医学院第二附属医院急诊科 510260 一、NPPV的发展和应用现状 1989年，Meduri等报道了无创正压通气(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV) 成功治疗COPD急性加重导致的呼吸衰竭，临床上便开始应用无创通气技术治疗呼吸衰竭。随着NPPV 技术的进步和临床研究的进展，NPPV已经成为临床上常用的辅助通气技术，逐渐形成了有创与无创 通气相互协同的机械通气新纪元，提高了呼吸衰竭救治的成功率。 专慝发言 中华医学会急诊医学分会第十五次全国急诊医学学术年会论文汇编 气和内源性呼气末正压(PEEPi)，患者烦躁不安，病情变化快，常因通气量急剧下降导致严重缺氧和 呼吸性酸中毒，甚至猝死。在常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施。尽管 有创通气是有效的救治哮喘严重发作的措施，但气管插管本身可以刺激气道，导致气道痉挛加重等 不良反应。因此，能否通过早期应用lxtPPV，减少气管插管，是临床上十分关注的问题。多项荟萃分 析研究结果显示，NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争议，可在没有禁忌证的前提下可以尝试 应用，并在治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善，应尽早 进行有创通气。 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(AHI／ARDS)是急诊常见的呼吸危重症，尽早进行机械通气 是治疗的关键。能否通过NPPV实现早期辅助通气，降低气管插管和病死率是近年来研究的热点问题。 从现有的应用经验和研究的结果来看，NPPV可能适合于“有选择病例”的ALI／ARDS的早期干预。非 感染因素所致的AHI／ARDS，如手术、骨折等，NPPv短时通气后可迅速改善低氧，并可较快脱离呼吸 机，成功率较高，因而可选用NPPV。而感染因素，特别是细菌感染诱发的ARDS，病情多较重，气道 分泌物多，需及时引流，且易发生MODS等并发症，多需持续较长时间机械通气，应及早建立人工气 道。因此不建议常规应用NPPV治疗A}II／AIiDS。如果NPPV治疗l～2h后低氧血症不能改善或全身情况 恶化，应及时气管插管有创通气。 当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血症时，NPPV的治疗价值存在争论。多数研究报道，当患者一 般状况比较好，没有紧急插管的指征者，氧合指数在120～200mmHg，可作为NPPV的应用指征。但由 于缺乏对照研究，无法说明其在降低插管率和病死率方面的确切作用。总体来说，NPPV治疗肺炎的 有效性依据不足，失败率较高，可能延迟气管插管而导致病死率增加。临床应用需要综合考虑患者 的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下 实旖NPPV治疗。若NPPV治疗后无改善，应尽早进行有创通气。 在高龄、慢性疾病中末期或合并其他器官严重疾患合并呼吸衰竭时，部分患者或家属拒绝气管 插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、 疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。与NPPV成功的相关因素有：(1)患者基础 力较好。 三、NPPv的禁忌症 随着NPPV应用指征的不断拓展，其禁忌症越来越少，甚至有人认为没有绝对的禁忌症。中华医 学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组编写的“无创通气临床应用专家共识指南”中指出NPPV 临床应用的禁忌症包括：心跳呼吸停止：自主呼吸微弱昏迷；合并其它器官功能衰竭(血流动力学不 稳定、消化道大出血／穿孔、严重脑部疾病等)；误吸危险陛大，不能有效清除口咽及上呼吸道分泌 物，‘呼吸道保护能力差；未经引流的气胸或纵膈气肿；气道分泌物多，排痰困难；重度低氧血症／ 胖；颈部、面部创伤、烧伤或畸形：近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术。其中，部分 属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV。 四、NPPV的常见问题与对策 NPPV治疗存在一定的失败率，其原因包括：(1)适应症不合适；(2)基础疾病进展；(3) 通气模式和参数设定不合理； (4)不耐受；(5)罩和管道的重复呼吸；(6)气道阻塞：由于痰液 的阻塞，睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等； (7)漏气：影响辅助通气效果、同步性和 舒适性。 中华医学会急诊