五月雪 桐花祭 miffy桐乐会.doc

五月雪 桐花祭 miffy桐樂會 桐心挑戰130單車活動 活動個人報名表 姓名 name 出生年月日 date of birth 性別 sex 身分證字號 ID or passport 年 月 日 電話 tel（H） 手機 cell phone e-mail 聯絡地址 address □□□□□ 報名費 fee 500元/每人X _____ 人 繳費日期___年___月___日 團體請填寫團體報名表 匯款帳號後五碼 Account No. 餐點meal 葷meat 素vevegetable 緊急通知人 emergency contact： 電話 tel（H） 紀念品領取地點 4月15日14:00~17:00大甲幼獅工業區服務中心【台中市大甲區日南里幼獅路36號1F】 4月16日6:30~08:00西湖渡假村活動報到處 選手志願書 waiver（請用正楷填寫） 本人保證身心健康，志願參加比賽，競賽中若發生任何意外事件,本人願負全責，一切責任與主辦單位無關，本人並同意活動畫面提供大會無償使用。 選手簽名 signature： 簽名日期： date 年 月 日 （yyyy/mm/dd） 家長同意書For Guardian（未滿20歲者，須附家長或監護人同意書） 本人(家長parent