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泛珠三角围产医学会议 会议交流 缺氧缺血性脑病与窒息 广东省妇幼保健院 陈运彬 缺氧缺血性脑病(HIE)是围产期缺氧所致的颅脑损伤，是新生儿死亡和婴幼儿神经 系统功能障碍的主要原因。国外资料表明：足月新生儿中约O．2％一0．4％有严重的HIE， 其中近15％-25％在新生儿期死亡，存活者中25％一30％存在永久神经系统后遗症；国 内新生儿窒息的发生率为4．7％-13．6％，其病死率为3％一15．3％，致残率为13．2％一32 I E ％。而围产期缺氧是导致HIE的重要原因，研究表明：产前和产时窒息约分别占H 病因的50％和40％。因此，近十年，已经对新生儿窒息和HIE的发病因素、病理生理 机制和干预手段进行了广泛和深入的研究。 【窒息】 窒息是根据新生儿生后1分钟的Apgar评分进行判断。1．3分为重度，4．7分为轻 度，如初评8．10分，而其后又降至7分以下也可诊断新生儿窒息。其病理生理主要表 现为呼吸障碍，往往先有过度呼吸，随之迅速转往原发性呼吸暂停，但不久即出现节律 性喘息状呼吸，频率和强度逐渐减退，最后进入继发性呼吸暂停。 【缺氧缺血性脑病】 (1) 缺氧、围产期窒息是导致HIE的首要因素，无论是宫内窘迫，还是产时 窒息，以及出生后的反复呼吸骤停、严重呼吸系统疾患、严重右向左分流先心，这些可 导致缺氧的因素均可导致患儿出现HIE。 (2) 缺血因素：重度心力衰竭、心跳骤停或严重心动过缓、心肌炎、败血症 休克等引起的周围循环衰竭等因素导致的继发性缺氧因素也是导致新生儿HIE的重要 因素。早产。其他的影响因素：母亲教育背景、经济状况、分娩术式、产前或产时异常 情况等。有研究表明：新生儿缺氧缺血性脑病存在易感基因，与ACE(血管紧张素转 换酶)基因多态性有关联。 (3)临床标准与分度 中华医学会儿科学会新生儿学组于2004年11月在长沙进行了第三次修订，目的是 进一步规范和完善HIE的诊断标准。新的标准再次强调HIE的诊断主要根据临床表现， HIE的诊断必须具备新生儿早期的神经学症状和患儿曾经经历过严重的窒息事件二方面 的证据。 1诊断标准临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4 条暂时不能确定者可作为拟诊病例。 (1)有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿富内窘迫表现 窒息史； 出生时脐动脉血气pH夕．00, (3)出生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上，如意识改变(过度兴奋、嗜 睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)， 病重时可有惊厥，脑干征状(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟 张力增高： (4)排除电介质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢 性疾病和其它先天性疾病所引起的脑损伤。 》临床分度 临床应对出生3d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予 分度。HIE的临床分度见表l。 375 泛珠三角围产医学会议 会议交流 表1 HIE的临床分度 (2)辅助检查在新生儿HIE诊断和预后评估中的价值 常程度基本与临床分度一致，其表现以背景活动异常为主，以低电压、等电位和爆发抑 制最为多见，后二者往往是预后不佳的预兆，特别是足月儿。因此，首次EEG记录应 在出生后24h内进行，至少在3—7d内复查，若2～3周后脑电图仍无显著好转，对判断 预后有一定意义。 2脑影像学影像学检查可在活体上直观的了解病变的类型、部位、程度、范围及 演变过程，最常用的诊断方法是B超、CT和MRI。由于三者的工作原理不同，检查结 果各有侧重。B超对识别基底节和丘脑的坏死、局灶型PVL、局灶性和多灶性缺血性坏 死等病变类型特别有价值，但对选择性皮层或脑干的神经原损伤、矢状旁区的损害不敏 感；CT对选择性神经原坏死的弥漫型皮层损伤、基底节和丘脑损伤、以及局灶性及多 灶性脑坏死等