1镇江市建设工程安全措施备案申报表-（一）.docVIP

（一） 镇江市建设工程安全措施备案 申 报 表 建设单位 (盖章) 工程名称 工程类别 申报日期 镇江市建设工程安全监督站制 安全措施备案须知 1、建设工程安全措施备案由建设单位申报，填报内容应当真实有效，并严格审查；各参建单位应积极配合并对提供材料的真实性负责； 2、建设单位在申报安全措施备案时，应同时提供开工条件审查资料（见本申报表第九项“开工条件审查附件材料”），并通知镇江市建设工程安全监督站相关科室安全监督员到施工现场查勘，进行工程现场开工安全生产条件审查，审查合格的安监机构科室发放《施工安全监督告知书》； 3、现场开工条件审查结束，建设单位携带《施工安全监督告知书》及其它所需资料至行政服务中心窗口办理安全措施备案，安监机构受理后，将出具《建设工程安全措施备案受理通知书》。 4、本表一式4份； 工程概况与参建单位 项 目 基本 信 息 工程名称 工程地址 结构类型/道路等级 层次 单体数量 建筑面积（ｍ2）/ 道路长度（km） 工程造价 （万元） 计划开工日期 计划竣工日期 建 设 单 位 单位名称 组织机构代码 单位地址 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 监 理 单 位 单位名称 组织机构代码 单位地址 单位资质等级 资质证书号 法定代表人 联系电话 总监理工程师 姓名 联系电话 资格证书号 安全 监理 姓名 联系电话 资格证书号 施 工 总包 单 位 单位名称 组织机构代码 单位地址 单位资质等级 及证书号 安全生产许可证号 法定代表人及安全生产考核合格证编号 联系电话 单位安全部门负责人 联系电话 项目 经理 姓名 联系电话 身份证号 资格证书等级、编号 安全生产考核合格证编号 专职安全员 姓名 安全生产考核合格证编号 姓名 安全生产考核合格证编号 姓名 安全生产考核合格证编号 分包单位 劳务分包单位 单位名称 资质证书号 安全生产许可证号 专业分包单位名录 序号 分包内容 分包单位名称 资质等级 及证书号 安全生产许可证号 1 2 3 注：分包单位指由施工总承包单位依法发包、并与其签订合同的有关单位，不包含建设单位依法单独专项发包的工程；建设单位依法单独专项发包的工程需另行办理备案手续。 勘察 单位 勘察单位 资质等级 勘察项目负责人 联系电话 设计 单位 设计单位 资质等级 设计项目负责人 联系电话 二、支付本工程安全生产、文明施工措施费实施方案 根据《建设工程安全生产管理条例》和建设部《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定》、《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》以及本市安全生产、文明施工措施费管理要求，制定如下措施费实施方案： 1、本工程安全生产、文明施工措施费用为： 元； 2、本工程开工前，于 年 月 日支付措施费 元，工程施工至 再支付 元，工程施工至 再支付 元，工程施工至主体结束支付尾款 元； 3、本工程考核、奖励费按现行规定支付。 上述措施费支付，在工程款支付票据上注明“措施费”字样。 三、向施工单位提供的相关资料 序号 本单位向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的资料内容 收件人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 上述提供的资料均真实、准确、完整。 四、拟进入施工现场使用的施工起重机械设备 序号 机械设备名称 型号 数量 备 注 1 2 3 4 5 6 注：施工起重机械设备(包括塔式起重机、物料提升机、外用电梯)必须通过具有检测资质单位的检测，检测合格后报建设工程安全监督部门登记，方可使用。 五、施工现场易发生事故的重大危险源 施工现场易发生事故的重大危险源 所 采 取 的 相 应 措 施 六、申报与承诺 谨此确认，本表所填内容和提供文件不含虚假成分。现申报