使用原始病案审核医疗保险费用弊端初探.pdfVIP

使用原始病案审核医疗保险费用弊端初探 467000平顶山市河南省平项山煤业公司医疗集团总医院病案室杨雅秋 271000泰安市山东省泰安卫生学校梁玉涛 ■要 目前医疗保险机构使用原始病案审核医疗保险费用是唯一的方法，所存在的弊端也逐渐暴露H{来：病案使用频 率商，存在诸多不安全因素；病案使用量大，归档容易出差错；患者信息容易外泄：病案使用周期长，影响临床医疗、科研 和患者本人使用。因此建议：加强对医疗保险使用的病案的管理，严格把好病案借阅关；要求临床医师规范书写病案：在实 际工作中积极做好与上级医保部门的沟通协调T作，让医保管理部门了解医院；教育临床医师不做多余的检查和治疗，不开 大处方，合理用药。逐渐使医疗保险机构相信医院，改为抽查审核、自查或使用病案复印件审核医疗保险费用，还可以通过 医院网络实现医疗保险费用审核或自查。 关键词医疗保险；病案；审核 随着医疗保险的广泛推行，病案的功能不断增加，各级医疗保险部门病案的使用率也越来越高。为确 保病人、医院和医疗保险(简称医保)机构三方面的利益不受侵犯，医疗机构制定了详细的医保实施细则， 定期或不定期地对医院进行检查，考核其按照医保协议执行的情况。病案是检查的主要内容之一。检查结 果直接关系到医保机构支付给医院的医保病人的费用，关系到医院的直接利益【l】。目前，医保机构使用原 始病案审核医保费用是唯一的方法，所存在的弊端也逐渐暴露出来。 1医保使用原始病案的情况 以平顶山煤业集团责任有限公司为例，该公司现有职工十多万人。平煤医疗集团医疗保险审核费用每 月使用病案l～2次：市医疗保险办公室(简称医保办)为审核市医保费用每月使用病案1次。 工伤医疗保险使用病案的情况是每个月送往省医疗保险中心用于审核费用的病案近100份，病案在省 医疗保险中心存放的时间为1—2个月。 2分析 病案由医疗集团医保办工作人员借出，经平煤公司医疗保险中心初步审核，最后集中送到省医疗保险 中心审核费用。弊端：(1)病案使用频率高，中间经手人较多，容易造成病案破损或丢失，存在诸多不安 全因素。病案一旦丢失，损失将不可估量。病案使用量大，归档时容易出差错。(2)患者个人信息、治疗 信息以及健康状况等信息容易外泄，个人隐私容易受到侵犯。(3)使用周期长，影响临床医疗、科研和患 者本人使用。 3对策和建议 3．1保证病案的安全加强对借出的为医疗保险使用的病案的管理，严格把好医保病案借阅关。办理病案 借阅，要有医疗保险单位的介绍信、工作人员的身份证原件、复印件和患者的出院证复印件等相关资料， 并且要由医务部主任签字同意后，到病案审将原始病案全部复印一份，存放在病案章以备使用。待医疗保 险单位使用归还后，立即将原件与复印件进行核对，无误后方可将原件归档。对于借出的病案，要求借阅 者妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失I引。 3．2医院内部应加强病历的管理即在患者出院的同时，护士将病历内容的数日逐项填入病历目录表内(见 下表)，病历回到病案室后要按照表格内填写的数量认真核对后签名。以便病案借出前后查对。 3．3规范病案的书写医院要求临床医师严格按照河南省《医疗文书规范与管理》的要求，规范书写病案。 加强各环节的质量管理，重视终末质量的控制，加大考核力度，严把病案质量关。病案应详细记录患者病 情的发生、发展演变、检查治疗过程、治疗分析、治疗意见的更改、重大事件处理经过、手术后病人注意 事项等，把病人住院过程的点点滴滴变化如实记录在案”j。 3。4做好协调和沟通在实际工作中积极做好与上级医保部门的沟通、协调工作，让医保管理部门了解医 院的学科优势、了解医院收治病种的特点以及影响医院医疗费用的客观因素【3】。教育临床医师不做多余的 检查和治疗，不开大处方，合理用药。同时，也’止上级医保管理部门了解医院医保工作的具体管理办法、 措施、规定，以及医院为此做出的努力和付出的代价【3J。逐渐使医疗保险机构相信医院，争取抽查审核、 自查或使用病案复印件审核医疗保险费用。 3．5医保费用审核网络化医院可以用扫描仪将原始病案扫描后，通过网络传输给医保费用审核部门或相 关人员，实现医保费用审核网络化，这样既可以杜绝病案在中间环节丢失、破损，又可以节省借阅和归还 等工作使用的人力。 4结语 医疗保险与病案管理工作上的协调、沟通和合作是世界性的难题。受T作范围和观察时间的影响，医 疗保险机构使用原始病案审核费用的弊端可能不止上述几方面，今后可能会遇到更多的新情况、新问题， 有待我们大家共同去探讨。 参考文献 1 j．秋滨，李季．