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寿宁县建设工程质量监督站 委托检测协议书（混凝土配合比） 委托编号：001 样品编号：P1 客 户 填 写 委托单位 （盖章） 名 称 寿宁职业技术学校女生宿舍楼 工程项目部 联系人 地 址 联系电话 邮 编 传真 工程名称 寿宁职业技术学校女生宿舍楼 使用部位 基础（±0.00）以下 施工单位 福建省永发建筑工程有限公司 见证单位 福建阳胜工程项目管理有限公司 见证人签名 年 月 日 证书编号 设计等级 C25 搅拌方法 机械 坍落度（㎜） 30 ～ 50 样品资料 水泥 砂 石 掺合料 外加剂 厂名商标 双狮 种类 中砂 种类 碎石 种类 种类 品种强度 32.5R 细度模数 粒径 5-40 厂别 厂别 出厂日期 2011-08-28 出厂日期 型号 出厂编号 K542 检验编号 检验编号 掺量 掺量 检验编号 样品数量 样品数量 检验编号 检验编号 样品数量 壹袋 其它 其它 样品数量 样品数量 检测项目 (√ )配合比设计 检测依据 （√）《普通砼配合比设计规程》JGJ55-2000 样品处置 （ ）试毕取回 （√）委托本站处理 报告发放 （√）自取 （ ）邮寄 本站填写 核查样品 是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合 检测类别 （ ）见证检测 （ ）委托检测 （ ）抽样检测 检测收费 人民币（大写） 仟 佰 拾 元 （￥： ） 预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 1份 双方确认 客户签名确认本协议内容。 委托人签名： 2011 年 月 日 本站评审意见：能否满足客户要求？ （ ）满足 （ ）不满足： 受理人签名： 2011 年 月 日 本站地址：寿宁县胜利街335号 电话：0593-5508259 邮编：355500 本协议书应用钢笔正楷书写（或用电脑打字）、不得涂改，见证人签字应与授权书字样相同。 寿宁县建设工程质量监督站 委托检测协议书（混凝土配合比） 委托编号：002 样品编号：P1 客 户 填 写 委托单位 （盖章） 名 称 寿宁职业技术学校女生宿舍楼 工程项目部 联系人 张冲 地 址 联系电话 邮 编 传真 工程名称 寿宁职业技术学校女生宿舍楼 使用部位 一层柱~三层柱 施工单位 福建省永发建筑工程有限公司 见证单位 福建阳胜工程项目管理有限公司 见证人签名 2011年 月 日 证书编号 设计等级 C25 搅拌方法 机械 坍落度（㎜） 30 ～ 50 样品资料 水泥 砂 石 掺合料 外加剂 厂名商标 双狮 种类 中砂 种类 碎石 种类 种类 品种强度 32.5R 细度模数 粒径 5-40 厂别 厂别 出厂日期 2011-09-24 出厂日期 型号 出厂编号 K616 检验编号 检验编号 掺量 掺量 检验编号 样品数量 样品数量 检验编号 检验编号 样品数量 壹袋 其它 其它 样品数量 样品数量 检测项目 (√ )配合比设计 检测依据 （√）《普通砼配合比设计规程》JGJ55-2000 样品处置 （ ）试毕取回 （√）委托本站处理 报告发放 （√）自取 （ ）邮寄 本站填写 核查样品 是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合 检测类别 （ ）见证检测 （ ）委托检测 （ ）抽样检测 检测收费 人民币（大写） 仟 佰 拾 元 （￥： ） 预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 1份 双方确认 客户签名确认本协议内容。 委托人签名： 2011 年 月 日 本站评审意见：能否满足客户要求？ （ ）满足 （ ）不满足： 受理人签名： 2011 年 月 日 本站地址：寿宁县胜利街335号 电话：0593-5508259