支原体肺炎(中西医结合治疗).docVIP

支原体肺炎 一、概述 支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）又称原发性非典型肺炎，是由肺炎支原体感染引起的肺部炎症，是学龄儿童及青年常见的一种肺炎。近年来报道婴幼儿亦不少见。本病主要通过呼吸道飞沫传播，全年均可发病，以冬季为多，占小儿肺炎的10－20%，流行年份可达30%以上，约每隔3－7年发生一次地区流行，其流行特点为持续时间甚长，可达一年。由于临床表现不典型，肺部体征不明显，极易漏诊。本病根据其临床表现可归于中医“咳嗽”、“风温”等范畴。 二、西医诊断 （一）临床表现 轻重不一，大多起病相对缓慢。潜伏期约2－3周，病初有全身不适、乏力、头痛，2－3天后出现发热，体温多在39℃左右，可持续1－3周，也可仅有低热，甚至不发热；可伴有咽痛和肌肉酸痛。咳嗽为本病突出的症状，一般为病后2－3天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有粘稠痰液，偶带血丝。有时类似百日咳样阵咳，可持续1－4周。一般无呼吸困难。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可听到干、湿性啰音，但很快消失。故体征与剧咳及发热等临床症状不一致是本病特点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋，喘鸣音较为突出，肺部罗音较年长儿多。 部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、心包炎、肾炎、格林-巴利综合征等肺外表现。 （二）X线检查 多有明显病变，肺部体征轻微而X线胸片阴影显著，是本病的又一大特点。X线改变可分为四种：1、支气管肺炎，常为单侧，以右肺中下野为多见；2、间质性肺炎改变；3、均一的实质影，甚至大叶性改变，可伴胸腔积液；4、以肺门阴影增重为主，少数可见肺不张。上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润。 （三）诊断要点 1、持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。 2、白细胞计数大多正常或稍增高，血沉多增快。 3、β-内酰胺类及磺胺类抗生素治疗无效。 4、血清冷凝集素（属IgM型）阳性率50－75%，起病一周后开始升高，2－3周达高峰，4周后下降。滴度≥1:32有诊断意义。 5、血清特异性抗体IgM阳性。 三、辨证分型 （一）风寒袭肺证 初起咳嗽频作，喉痒声重，干咳为主或少量稀白痰液，鼻塞流涕，恶寒无汗，或有发热、头痛、全身酸痛。重者呼吸急促。舌苔薄白，脉象浮紧，指纹浮红。（二）风热犯肺证 咳嗽不爽，无痰或咳黄色粘稠痰，不易咯出。重者呼吸急促。口渴咽痛，鼻流浊涕，或伴发热、头痛，恶风、微汗出。舌质红，舌苔薄黄，脉象浮数，指纹浮露淡紫。 （三）痰热壅肺证 咳嗽痰多，色黄粘稠，咯吐不爽，或痰中带血，甚则气息粗促。或发热面赤，唇红口渴，烦躁不宁，甚则鼻衄。小便短赤，大便干燥。舌红苔黄，脉象浮数，指纹色紫。 四、治疗方案 （一）生活饮食调摄 1、保持室内空气新鲜、流通。 2、注意休息，保持室内安静，避免不良刺激。 3、饮食宜清淡，避免腥、辣、油腻食物，少食生冷、过咸过甜之品，多饮水。 （二）西医治疗 1、控制感染 首选大环内酯类抗生素，其中首选红霉素或阿奇霉素、克拉霉素，也可用罗红霉素、琥乙红霉素。此外利福平、林可霉素或氯林可霉素亦有疗效。 对症处理 （1）退热：高热者给布洛芬或对乙酰氨基酚口服。 （2）化痰止咳：可用复方甘草合剂、复方愈木创酚磺酸钾口服液等。 （3）平喘：有喘息者或气道高反应者，可口服或雾化吸入β2受体激动剂，也可口服白三烯受体拮抗剂。 （4）抗炎：重症患儿或伴有肺外病变者可加用肾上腺皮质激素。 （三）辨证论治 1、风寒袭肺证 治法：疏风散寒，宣肺止咳 方药：金沸草散加减 旋复花 前胡 杏仁 荆芥 细辛 制半夏 茯苓 赤勺 生姜 甘草等 2、风热犯肺证 治法：疏风清热，宣肺止咳 方药：桑菊饮加减 桑叶 菊花 连翘 薄荷 桔梗 杏仁 芦根 甘草 前胡 枇杷叶等 3、痰热壅肺证 治法：清肺化痰 方药：清宁散加减 桑白皮 葶苈子 黛蛤散（包） 瓜蒌皮 前胡 黄芩 枇杷叶 车前子 赤茯苓 桔梗 甘草等 五、应用策略 中医辨证要点：由于小儿尤其是婴幼儿，不会诉说自己的病痛，不会吐痰，给中医辨证带来困难，故询问病史和体格检查时一定耐心、细心，四诊合参，综合诊断。小儿支原体肺炎以外感为多，小儿本病临床表现不典型，尤其是婴幼儿与病毒性肺炎相似，给早期诊断带来困难，延误治疗，造成内伤，故辨证时需加以注意。其次是辨寒热。支原体肺炎以热证为多，但疾病早期可以为风寒咳嗽，有时也寒热互见。应用大环内酯类抗生素需兼顾脾胃，由于该类抗生素对胃肠道副作用较大，应用后可有厌食、恶心呕吐、腹痛、精神不振等症状，故中医治疗时可适当加用运脾消食药物。 六、疗效评判 （一）治愈：症状体征消失，Ｘ线示肺部阴影完全吸收。痰、咽拭子培养阴性。好转：症状体征部分消失，Ｘ线示肺部阴影部分吸收。痰