留守未成年人.docVIP

青少年弱势群体调查摸底专项行动汇总统计表 填报单位：（盖章） 填报人： 填报日期 ： 填报单位主要负责人： 总数 6（含）——14岁 14（含）——18岁 合计 男 女 合计 男 女 农村牧区留守 未成年人 ? 农村牧区留守未成年人基本信息登记表 填报单位： （盖章） 填报人： 填报日期： 填报单位主要负责人： 姓名 性别 年龄 家庭住址 基本情况 家庭月收入 联系方式 在读 辍学 单亲 填报说明：统计对象为6周岁以上（含）18周岁以下的农村牧区留守未成年人（父母双方或一方长期外出务工）基本情况栏内打“对勾”