细菌性痢疾流行病学个案调查表.docVIP

细菌性痢疾流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名 ；若为14岁以下儿童，其家长姓名是 1.2性别 （1） 男 （2） 女 口 1.3年龄（岁、月） 口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居兀童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐钦食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退休人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口 1.6现住址 户口地 1.7工作（学习）单位 1.8联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 2.发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1临床症状 3.1.1腹泻 （1）有 （2）无 口 每天最多腹泻次数 口口 3.1.2粪便性状 （1）水样 （2）黏液血便 （3）脓血便 （4）其他 口 3.1.3里急后重 （1）有 （2）无 口 3.1.4恶心 （1）有 （2）无 口 3.1.5呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.6发热 （1）有 （2）无 口 最高体温 ℃ 口口口 3.2诊断依据 3.2.1诊断依据 （1）临床 （2）病原学 （3）临床＋病原学 口 3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表） 日期 镜 检 培 养 红细胞 白细胞 志贺 福氏 鲍氏 宋内 3.2.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口 4.流行病学调查（病前1周内） 4.1接触过同样病人 （1）有 （2）无 口 4.1.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.2接触地点