脊髓小脑变性性痴呆.docVIP

脊髓小脑变性性痴呆 脊髓小脑变性病属遗传变性病范畴，是一大组慢性进行性地侵犯小脑、脑干及脊髓的变性病，大多数病人有家族史。本病如以共济失调为共同表现，则称之为遗传性共济失调。除侵犯小脑、脑干、脊髓等几个主要部位外，本病尚可累及脊神经、脑神经、基底节、丘脑、下丘脑、大脑皮质及自主神经，并且可有眼、骨骼、内分泌、皮肤及心脏等症状。本病痴呆多表现为皮质下型。信次等对部分脊髓小脑变性病人进行智力检查，并对其记忆障碍进行了探讨，其结果是：①脊髓小脑变性具有不伴随回忆记忆障碍的健忘，并且成人智力检查(WAIS)的智商都有减低;②记忆障碍与操作智商减退无关;③操作智商在脑桥萎缩组较非脑桥萎缩组有减低倾向。由于本病遗传方式、症状组合、病变程度等等的不同，此组疾病分类迄今未统一。例如小脑共济失调病例，在大量血缘关系中，异常基因表达可能有很大不同，故临床医师目前仍多用临床表现来进行分类。本组疾病病因不明，有人曾提出生化缺陷、免疫功能障碍、红细胞膜异常、DNA修复功能障碍等是本病病因，但尚无确切定论。本病遗传方式有些家族呈常染色体显性遗传，有些呈常染色体隐性遗传，少数则为X连锁遗传。已发现一个家族中的有些病例，可以有几种类型的遗传性共济失调表现，反映了本组疾病的遗传异质性。散发病例可能是家族史欠详，亦可能由于基因突变。 一、弗里德赖希共济失调 弗里德赖希共济失调(Friedreichataxia)是脊髓小脑变性中表现进行性共济失调的原始型，1861年由Friedreich首先报道，患病率为1/10万～2/10万。本病属家族遗传性疾病，变性主要位于脊髓背侧和小脑，多在10岁以前发病，最常见于7～13岁儿童，20岁以后发病者罕见。Chamichael证实了本病两个遗传型：常染色体隐性遗传型，此型发病年龄较早，平均在11.75岁;常染色体显性遗传型，此型发病平均年龄为20.4岁。本病偶有散发病例。疾病呈进展性发展，起病5年内患者已不能长时间步行，30岁左右即已瘫痪卧床，常于40岁以前死亡，死因多为心肌病或反复感染。隐性遗传型病人死亡早于显性遗传型病人(平均死亡年龄分别为26.5岁和39.5岁)，但两型病程几近相同。本病男性更易感。 (一)症状和体征 1.一般症状体征 步态共济失调几乎总是首发症状，通常双下肢同时受累，站立或走路、跑步困难是早期症状，起病年龄早者在学走路时即表现步态不稳、笨拙。数年后发生上肢和躯干共济失调，出现意向性震颤，纳吃性语言。也可见到肢体的假性手足徐动和舞蹈样运动。常见肌无力，尤以下肢明显，可近于瘫痪，晚期可见肌萎缩。几乎所有病例早期即出现双下肢深感觉障碍，以后累及上肢，有些病例晚期浅感觉也受累。由于脊髓后索受累，下肢腱反射均表现减低或消失，后期上肢腱反射也减低或消失。由于深感觉障碍和小脑受累，步态异常的完全发展期是混合型的，少数权威学者认为小脑损害仍为主要成分。晚期几乎所有病例均出现单侧或双侧病理反射。多数病例出现眼震，呈水平性，罕见旋转性或垂直性，并有特殊眼动异常。可伴有眼球运动麻痹合并复视。偶有视神经萎缩及色素沉着性视网膜炎。可有耳聋和迷路功能障碍。骨骼异常亦为本病特征之一，表现为脊柱侧弯或前突，通常发生在上胸段;75%～80%的病例可见弓形足，后者可能为家族成员中唯一的体征。心脏扩大、心脏杂音、心电图异常并不罕见。Gauthen作尸检发现100%有心肌病变，这对散发病例，尤其具有诊断价值。冠状动脉血栓形成的弥漫性心肌纤维化是本病死亡常见原因。 2.痴呆 本病造成精神状态改变未受到高度注意，在神经病学文献中曾有记载少数病例表现精神发育迟缓、轻度痴呆。而Sjogren发现在患有弗里德赖希共济失调的病人中，58%表现为进行性皮质下痴呆。精神分裂症样精神病、抑郁和行为性障碍是本病神经精神功能障碍的表现形式。 (二)实验室检查 (1)脑脊液：偶尔蛋白含量轻度增高，罕见淋巴细胞增高。 (2)心电图：出现与心肌受累相关的改变。 (3)X线检查：可见脊柱侧弯或前凸畸形。 (4)脑电图：病程晚期有过多慢活动。 (5)生化：成纤维细胞和(或)白细胞中，丙酮酸盐和氧化戊二酸脱氢酶活性低，脂酰胺脱氢酶不足。 (三)神经病理 可见脊髓萎缩，后柱、皮质脊髓束及脊髓小脑束变性，轴突断裂，髓鞘脱失，胶质细胞增生，后根、脊神经节及脊神经亦可变性。小脑和脑干通常是正常的，有些病例小脑齿状核轻中度丧失，小脑上脚变细。也曾有报道患者脑桥和延髓缩小，第Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经核显著减小。患者大脑皮质多无异常，但有些病例大脑皮质Betz细胞减少。 (四)病因学 本病病因不明，目前认为与位于X25基因m内合子中不稳定GAA三核苷酸重