1国际科技合作基地申请书.doc-附件一.doc

附件一 天津市国际科技合作基地 申 请 书 名 称 负 责 人 推 荐 部 门 日 期 天津市科学技术委员会 二零年月制 基 本 信 息 表 名称 负责人 职 联系人 职 通讯地址 邮政编码 电 话 手 机 E-mail 传 真 国际科技合作 管理人员 负责人 职务 工作人员 职务 工组人员 职务 机构类型 (科技园区（载体） (科研院所 (高等学校 (创新型企业 (科技中介机构 (其他 研发类型 (基础研究(应用研究 (产业化 ( 所属专业领域 学科 方向 申请国合基地类别 (国际联合研究中心 (国际技术转移中心 (国际科技合作园区（载体） (国际科技合作企业 情 况 简 介 （分行撰写） 述在合作研发；建联合研发机构信息；人员交流；；引进国外人才；；技术咨询培训资料交流 已取得的国际科技合作成果 简述 简述在本领域、区县在国际科技合作方面的示范作用 与国外签署的主要科技合作协议 主要合作方式 （可多选） 01合作研发；02建联合研发机构信息；03人员交流；04；05引进国外人才；06； 07技术咨询培训资料交流 开放交流与运行管理情况 国际学术会议 国内学术会议 行业技术培训 讲学人次 举办 参加 举办 参加 举办 参加 邀请 派出 国外主要合作伙伴 机构名称（中文） 国别 机构名称（中文） 国别 机构名称（中文） 国别 机构名称（中文） 国别 国外合作伙伴特点和优势 申请单位名称 联系人 电话 申请单位意见： 申请单位负责人人（签章）： 单位公章： 年 月 日 推 荐 部 门 意 见 联系人 电话 组织推荐部门支持措施 推荐部门意见： 部门负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日 4