2型糖尿病_临床路径.doc

2型糖尿病临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为 2型糖尿病 （ICD：E10-14） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日11－14天 日期 住 院 第 1 天 诊 疗 工 作 询间病史及体格检查 完成首次病程记录及住院病历 开出辅助检查项目 追访检查结果 做出初步诊断 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 选择以下治疗方案（可选择一种以上）：□ 口服降糖药治疗 □ 胰岛素治疗 预防并发症发生 糖尿病教育 医 嘱 长期医嘱： 内科 级常规护理 饮食 普食 糖尿病饮食（根据体型可以增减总能量的） □ 休息状态：25~30kcal/Kg □ 轻度体力劳动：30~35kcal/Kg □ 中度体力劳动：35~40kcal/Kg □ 重度体力劳动：＞40kcal/Kg □ 测血压bid □ 检测血糖7次/日 （1）口服降糖药治疗（可选一种以上） □ 磺脲类 □ 非SU促胰岛素分泌剂 □ 双胍类 □ 噻唑烷二酮类 □ a-糖苷酶抑制剂 （2）胰岛素治疗（选择一种） □ 胰岛素补充治疗 □ 胰岛素替代治疗 □ 胰岛素强化治疗 □ 糖尿病慢性并发症治疗 □ 糖尿病急性并发症治疗 临时医嘱： 血细胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB，24小时尿蛋白定量 血型鉴定 生化全套 空腹C肽和或胰岛素、餐后C肽和或胰岛素 空腹和餐后静脉血糖 糖化血红蛋白 糖尿病慢性并发症筛查 请眼科会诊（即眼底检查） 心电图 胸部正侧片 腹部B超 心脏超声 24小时动态心电图 颈动脉彩超 护 理 与 健 康 教 育 1、入院接待 ： □ 护士自我介绍，认识病人，致以问候 □ 核对姓名、诊断，及所佩带住院标识 □ 确认入院手续是否完备 □ 安排床位 □ 填写一览表、床头卡 □ 介绍住院环境、设施以及主管医生、责任护士、护士长 2、建立患者健康档案： □ 询问病情，采集简单病史 □ 测量生命体征、体重 □ 完成护理记录 □ 插病例牌 3、签署知情同意书： 4、健康教育： □ 介绍环境设施 □ 介绍常规诊疗程序 □ 住院相关制度告知：生活、卫生、外出 5、通知主管医师或留守医师： 接诊护士签名： 6、执行医嘱 病情 变异 记录 □无 有，具体原因： 住 院 第 2 天 住 院 第 3-5 天 住 院 第 6-7 天 诊 疗 工 作 上级医生查房及诊疗评估 明确诊断 完成上级医生查房记录 确定治疗方案，并将诊疗 计划告知患者及家属 科主任（或副主任医师以上）查房，评估疗效，修正诊断，指导下一步治疗 完成上级医生查房记录 按照确定的治疗方案治疗 向患者及家属介绍病情变化，疗效及相关检查结果 上级或主管医师查房 书写病程记录 向患者及家属介绍病情变化、疗效及相关检查结果 医 嘱 长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整降糖方案 根据糖尿病慢性并发症检查结果，对症治疗 长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整 降糖方案 根据糖尿病慢性并发症检查结果，对症治疗 长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整 降糖方案 护 理 与 健 康 教 育 1、根据医嘱正确留取标本 2、健康教育 糖尿病饮食知识：在医院开餐，勿自行加餐，不要随意进食水果；告知家属勿送汤水；通过食物模具介绍食物搭配知识，告知如何进行食物等份交换 随机血糖监测时间：三餐前后、22:00. 低血糖反应的临床表现和处理方法，嘱患者随身准备水果糖或苏打饼 1、检查常规检查落实情况 尿液留置、送检 大便留置、送检 新增血液送检 胸部X光检查 心电图 腹部B超 新增检查预约 执行护士签名 2、健康教育 胰岛素知识教育：胰岛素种类，作用时间，注射的时间（餐前半小时或10分钟），告知病人注射后不能离开病房，必须准时准量进餐 护士为病人进行糖尿病慢性并发症筛查 1、检查常规检查落实情况 新增检查预约 执行护士签名 2、健康教育 巩固糖尿病饮食知识 告知病人随机血糖监测的操作方法和意义，指导操作 评估患者的个体情况，指导患者运动、自我管理知识 对患者和家属进行胰岛素笔注射技巧教育 检查病人是否了解注射的部位 检查病人是否了解胰岛素的保存方法，开启后的