门诊头痛病人病历.docVIP

诊断： 抽血： 发作期/间歇期 重医附一院门诊头痛病人病历 姓名： 联系电话： 性别：□1.男 □2.女；年龄： 岁 文化程度：□1不识字；□2略识字；□3小学未毕业；□4小学； 5初中；□6高中或中专；□7大专；□8大学及以上； 身高： cm； 体重： kg； 腰围： cm； 胸围： cm； BP： / mmHg； Glu： mmol/L； 臀部： cm； 职业： ；属于：□1重度体力劳动(如搬运)；□2重度脑力劳动(如研究员)； □3轻度体力劳动(如家务)；□4轻度脑力劳动(如文员)；□5退休；□6失业；□7零工 长期居住地: □1城市 □2农村 □3郊区 每月家庭总收入(元)□1.2000；□2.2000-4000；□3.4000-6000；□4.6000-8000； □5.8000-10000；□6.10000-15000；□7.15000 婚姻状况： □1.已婚； □2.未婚； □3.离异； □4.丧偶 生活习惯: 你平常习惯用哪只手? □1.左手 □2.右手； 抽烟史:( 支/天, 年)；戒烟: □是 □否； 饮酒史:( 两/天, 年)；戒酒: □是 □否； 每周进行体育锻炼(至少3O分钟以上) 天: □1.无 □2.1-2天 □3.3-4天 □4.5-7天 每次运动 小时；每周运动 小时。 既往病史:□1.高血压 年/月；□2.糖尿病 年/月；□3.高血脂 年/月； □4.习惯性打鼾；□5.外伤(受伤时有无昏迷: □有 □无)；□6.鼻窦炎； □7.脑梗塞；□8.脑出血；□9.蛛网膜下腔出血；□10.多发性硬化； □11.病毒性脑炎；□12.脑静脉窦血栓□；13.冠心病；□14.癫痫；□15.哮喘； □16.甲亢；□17.甲减；□18.颈椎病； 妇科疾病:□19乳腺疾病(乳腺增生、乳腺癌等)；□20功能失调性子宫出血； □21萎缩性阴道炎；□22卵巢疾病(囊肿、肿瘤等)；□23子宫疾病(子宫肌瘤、 腺肌病、内膜癌)；□24内异症(子官切除□是□否,卵巢切除□是□否)； (注:有妇科病史且为原发性头痛,请加填《女性头痛问卷》) 是否有长期服药史?服用何种药物? 年/月； 年/月 过去一年因为头痛的就诊次数: 次 因为头痛曾进行过的检查:头颅CT( )次；头颅MRI( )次；脑电图( )次； 脑血流图TCD( )次； 颈椎X线片( )次； 有无异常发 过去一年因为头痛您花费了多少钱? 过去一年您就诊过的医院有哪些□1.一级医院及社区医院；□2.二级医院；□3.三级医院 您曾经被诊断为:(可多选) □1.偏头痛；□2.紧张型头痛；□3.丛集性头痛；□4.血管性头痛； □5.脑血管痉挛；□6.脑供血不足；□7.其他诊断；□8.未诊断 第一次发生头痛的年龄: 岁(病程 年/月/天),头痛加重是 岁； 发作天数(病程3个月)： 天 第一次头痛的原因可能为: □1无 □2月经初潮 □3生小孩后 □4更年期 □5头颅外伤 □6烟,酒后 □7一次明显的应激事件(如外伤,重大家庭,社会事件) 头痛发作摸式: □1持续性 □2阵发性 □3持续性头痛、阵发性加重 头痛部位： □1.前额 □2.头顶 □3.后枕 □4.右侧颈部 □5.左侧颈部 □6.右侧颞颞 □1药物多度服用 □2家庭搬迁 □3工作或学习压力 □4家庭矛盾 □5婚姻关系破裂 □6重大疾病 □7亲友过世 □8其它严重的生活应激事件 □9无 □10其它 头痛时服用何种急性止痛药物？（可多选） □1头痛粉 □2散利痛 □3感冒药 □4血塞通等扩张血管中成药 □5天麻、羊角颗粒等中药 □6布洛芬，萘普生等 □7曲马多等吗啡类 □8曲普坦等 □9无 用法： 近三个月，每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？ □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10 □1