县医院病历质量管理办法1.docVIP

县医院病历质量管理办法 ? 为了提高我院医疗、护理质量，强化病历质量管理，进一步贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《省护理文书书写要求》，特修订我院病历质量管理办法第一部分?医疗病历书写管理 ?一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元； 3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元4、临床诊疗管理规定： ?以下各项若未按规定执行，每处扣0元 未及时记录三级或上级查房的； 未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； 未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； 未按诊疗常规进行辅助检查的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 从病人体内切下的固体标本未送检的； 死亡病例未按规范进行