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护理文件记录与法律问题 神经外科 胡玉英 病历的法律性质 病历是物的一种 病历是一种业务文书 病历是一种保密文件 病历是医务人员实施医疗护理行为时，必须制作的文件 病历是一种证据文件 护理文件书写的目的 真实反映病人的病情，直接反映医院医疗护理质量、学术及管理水平；不但为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据 。 护理文件的类型 体温单 医嘱单 病人人院护理评估单 护理记录单 体温单 排列在住院病案的首页，其记录的内容包括体温、脉搏、呼吸的曲线，以及血压、体重、出入水量、人院、手术、转科、出院或死亡时间等资料 医嘱单 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 病人入院护理评估单 病人人院时护士对其进行评估记录信息的地方 护理记录单 普通科室病人护理记录单 一般护理记录单 危重病人护理记录单 特殊科室病人护理记录单 手术护理记录单、新生儿科护理记录单等 护理文件书写规范的法律规定 护理文件书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。 护理文件书写修改的规定 书写者自己修改 上级护理人员修改 护理记录书写签名的规定 危重病人抢救的护理记录书写 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，