器械临床试验受试者签认代码表.doc

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器械临床试验受试者签认代码表 试验方案名称: 试验方案编号: 研究中心名称/编号/专业组: 主要研究者: 受试者编号 姓名 (正楷) 姓名 缩写 性别 出生日期 (年/月/日) ICF 签署日期 联系电话 住址 受试者身份证号/病历号 患者本人或代理人签字 第 页 共 页 青岛大学附属医院国家药物临床试验机构 Affiliated Hospital of Qingdao University GCP certified sites

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