工会帮扶申请表.doc

工 会 帮 扶 申 请 表 帮扶类别( ) 职工 编号 　 1、低保户 2、低保边缘户 3、意外致困户 姓名 民族 性别 政治 面貌 身份证号 健康 状况 残疾 类别 工作 状态 劳模 类型 　 　 　 　 　 　 　 住房 类型 建筑面积 手机号码 其他联系 方式 邮政 编码 工作 时间 所属行业 婚姻 状况 户口 类型 　 　 　 　 　 　 　 家庭详细住址 工作单位（全称） 单位性质 企业 状况 是否 单亲 　 　 　 　 家庭其他 年收入 家庭年度 总收入 家庭 人口 家庭月 人均收入 户口所在地行政区划 医保 状况 　 　 　 　 　 姓名 关系 性别 政治 面貌 身份证号 医保 状况 健康 状况 月收入 身份 单位或学校 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 次要致困原因 是否有一定自救能力 是否为“零”就业家庭 开户银行全称 帐号 申请帮扶 原 因 职工签名： 基层工会 意 见 签字： （盖章） 年 月 日 主管局工会 意 见 签字： （盖章） 年 月 日 居委会（村委会） 意 见 （填写申请人家庭成员的困难情况） 签字： （盖章） 年 月 日 街道（乡镇 政府） 意 见 （盖章） 年 月 日 帮扶中心 意 见 （盖章） 年 月 日 帮扶措施 年 月 日 备 注 1、困难职工填写《工会帮扶申请表》必须真实、完整。首次申请附申请书一份、本人和家庭成员身份证复印件，子（女）若未满18岁无身份证，复印其户口本薄当页。复印件统一用A4纸（家庭人口以户口本为准）。 2、帮扶类别填写:生活帮扶、医疗帮扶、助学帮扶、职业培训、职业介绍、法律援助等。 3、申请生活帮扶需提供职工和家庭成员近期三个月收入证明，无任何收入的社区（村）出具证明（下同）。有低保证、就业失业登记证、残疾证的提供复印件，其他致困材料。 4、申请医疗帮扶提供出院小结、医保政策范围内自付医药费、补充医疗保险等单据复印件，职工及家庭成员近期三个月收入证明等。 5、申请助学帮扶需提供子女当年入学通知书和考试成绩通知单（子女是在读大学生的需提供学生证）复印件，职工和家庭成员近期三个月收入证明。其他致困材料。 6、申请职业培训、职业介绍的需提供就业失业登记证、身份证和户口薄复印件等。 7、农民工申请帮扶时应在建会企业工作签订劳动合同一年以上，以工资为家庭主要收入来源，另需村、乡（镇）两级审核盖章。另外在表中“申请帮扶原因栏”中要注明与企业签订劳动合同时间及年限，如2013年5月1日，合同年限为两年。 8、居委会（村）在审核盖章时应填写“家庭困难情况属实”并签字。 9、此表及相关材料经基层工会初审，首次申请的需将困难职工信息录入工会帮扶工作管理系统，在建立困难职工档案后，报送工会帮扶中心。 全椒县困难职工帮扶中心：南屏路15号　　 　　 　联系电话：5039151