带病回乡退伍军人认定及待遇审批表.doc

带病回乡退伍军人认定及待遇审批表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 民族 照 片 出生年月 身份证号 入伍时间 退伍时间 原部队代号 退伍证号 邮政编码 现 住 址 联系电话 服役期间军队体系医院记载的疾病 医疗鉴定小组鉴定意见 1．病情概述：（服役期间所患疾病现状） 2.诊断结论：（在相应的□内打√） □所患疾病属于能够直接造成《军人残疾等级评定标准（试行）》中列举残情的慢性疾病：□未治愈□治愈； □所患疾病不属于直接造成《军军人残疾等级评定标准（试行）》中列举残情的慢性疾病。 （医疗机构章） 年 月 日 鉴定小组 成员签字 （以下内容由民政部门填写） 上报材料 1.本人书面申请；（ ） 2.已经核对原件的退伍军人证件复印件；（ ） 3.已经核对原件的身份证及户口本复印件；（ ） 4.加盖档案管理部门印章的《退伍军人登记表》复印件；（ ） 5.符合申报要求的军队医院证明复印件；（ ） 6.盖有医院病历管理部门印章的近期慢性病（特指原军队医院证明中记载的慢性病）就诊病历复印件及相关医疗检查报告、诊断结论；（ ） 7.村（居）委会出具的生活状况证明；（ ） 8.人力资源和社会保障部门证明或个人养老保险缴纳情况凭证；终止劳动合同的有关协议；（ ） 9.《承诺书》； 10.4张近期一寸免冠彩色照片。（ ） 乡镇民政 办意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 县级 民政部门 审核意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 市级 民政部门 审批意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 省级 民政部门审 查备案意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 说明：1.此表首页除“医疗鉴定小组意见”及“鉴定小组成员签字”两栏由医疗鉴定小组成员填写外，其余内容由申请人填写； 2.此表由县级民政部门将申请人基本信息录入电子空白表，用计算机打印生成（也可在自行印制的空白表上进行填写），双面打印，一式四份，一并上报。此表内容及页面设置改动无效。