广州市伤病劳动能力鉴定表.doc

广州市伤病劳动能力鉴定表 填报单位： 编号：穗劳鉴 （2）［200 ］ 号 姓 名 出生 年 月日 …………年…月……………日…………周岁 户籍所在地 相 片 （骑缝章） 性别 □男 □女 现居住地 伤 病 时 间 伤病 部位 工伤认定时间 身 份 证 号 个人参保号 单位或个人联系电话 伤病情况及 医 疗 经 过 （由单位或服务机构填写） 公 章 年 月 日 小组诊断结论及功能情况 指定诊断医院专家诊断 （诊断结论及功能情况） 公 章 医师签名： 年 月 日 会（小组） 非因工伤病劳动能力鉴定事项 □工伤伤残等级和劳动能力鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力鉴定； □工伤停工留薪期（医疗期）鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及 □工伤生活自理障碍程度鉴定； 医疗期鉴定； □工伤旧伤复发鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤 □工伤伤残等级复查鉴定； 病鉴定； □工伤停工留薪期复查鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定； □工伤生活自理障碍程度复查鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及 □工亡职工的供养对象非因工伤病 医疗期复查鉴定； 等级和劳动能力鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤病 复查鉴定； 线 订 装