关于脊柱结核病灶清除术的入路问题.pdf

774 中国脊柱脊髓杂志2012年第 22卷第9期 ChineseJournalof ineand inalCord，2012，Vo1．22，No．9 4．张宏其，郭虎兵，陈筱，等 单纯一期后路病灶清除椎体间植骨融合 内固定治疗胸椎结核的临床研究[J]．中国矫形外科杂志，2012 2Of11：34—40． 5．张宏其，陈筱，郭虎兵，等 单纯后路病灶清 除椎体间植骨融合 内固定治疗脊柱结核的适应证及疗效评价 J【J．中国矫形外科杂志 2012，2O(5)：196—199． 6．张宏其，唐明星，葛磊，等 单纯经后路一期前方病灶清除、植骨内固定矫形治疗伴后 凸畸形的高胸段脊柱结核[J1．医学临床研究 2008．25(11、：1948—1951． 关于脊柱结核病灶清除术的入路问题 Surgicalapproach forspinetuberculosisdebridement 马远征 (解放军309医院全军骨科中心 100091北京市) 药物治疗是治疗脊柱结核的基石。病灶清除术是外科治疗成功的关键 ，合理的手术入路是影响病灶 清除效果的重要因素。具体的病灶清除入路到底是采用前方入路还是后方入路 ，文献报道不一 ，多数学 者主张前路病灶清除，通过前方入路实现病灶清除、前方植骨、内固定似乎也代表 了目前脊柱结核手术 治疗的主流。笔者认为，脊柱结核病灶发生部位绝大多数为椎体 (占99％以上)，从清理病灶角度来看 ， 经前路手术病灶清除避免了后路手术经未受结核杆菌破坏部位病灶清除的缺点，同时后路手术会不同 程度破坏附件结构的完整性 。但具体病灶清除入路应根据患者病灶部位 、椎体破坏程度 、椎管累及程度 、 脓肿的部位及大小而定 ，不宜一味强调某一种入路 ，宜个体化选择。术前根据横断面 CT影像了解个体 的重要血管位置 ，特别是腔静脉、椎动脉和主动脉的位置 ，椎体主要破坏位置，脓肿偏大一侧 ，选择经左 侧 、右侧或双侧入路。同时近年 内固定技术在脊柱结核治疗 中应用广泛，但传统手术切 口入路选择 以病 灶清除为 目的，尚未考虑清除病灶后安放内置物这一问题 。故切 口人路选择还需考虑手术安全、便于置 人内固定这一 因素 。 寰枢椎结核有脊髓受压患者可采用经 口寰椎前 弓和枢椎齿状突结核病灶清除术 ，该入路向两侧刮 除病灶时须注意避免损伤椎动、静脉 ；经颌下入路病灶清除术 ，可充分显露寰枢关节前方 ，可避免 口腔和 咽喉潜在的结核菌污染 。下颈椎结核病灶清除术一般采用颈前人路 ，同时应考虑入路如何利于维持颈椎 曲度 ，后路手术仅适用于病变累及椎板及关节突者 。颈胸段的前侧入路手术包括 ：(1)低位下颈椎前方入 路 ，适用于 C7、T1结核 ，是常规 的颈椎前入路向下的延长 ，但该术式不能很好地暴露 T2及 以下病变 ； (2)胸骨柄劈开入路病灶清除术 ，该入路适用于T2一T4椎体结核 ，直视下病灶清除，但解剖结构相对复 杂。颈胸段的后侧入路手术适用于病灶主要位于椎体侧后方或全身条件差的患者 ，以及后凸畸形严重的 患者。胸椎结核病灶清除术包括三种术式 ：肋骨横突切除术 、经胸腔病灶清除术和经胸廓内胸膜外病灶 清除术 。肋骨横突切除术是治疗胸椎结核的传统术式 ，对胸腔脏器影响小，但术野显露不充分 ，操作受限 制，特别对脓肿较长和对侧病灶的清除不彻底。经胸腔病灶清除术可清楚显露病灶 ，病灶清除较彻底 ，但 对麻醉和术后护理要求较高。经胸廓内胸膜外病灶清除术 的优点是不切开胸膜 ，术 中对呼吸的影响较 轻 ，缺点是胸膜易撕裂 ，病灶清除不易彻底 。胸腰椎结核多采用侧前方入路病灶清除，T12以上部位入路 同胸椎结核处置方式 ，切除第 12肋的腹膜外人路适用于 L1以下结核的病灶清除，胸腹联合切 KI手术 适用于病变累及T12～L1椎体 的结核。腰椎结核的前方人路采用腹膜外途径 ，适用于L2～L5椎体结核 ， 切 口需要显露的范围以及是否为双侧视病变而定。后路病灶清除术对于椎体病灶塌陷小于50％，病变 组织突向后方 ．硬膜或神经根受累严重，椎体前方无 巨大脓肿者较为适用 ，病灶清除时可采用经椎 弓根 或椎旁人路，尽量避免进入椎管。腰骶椎病灶清除时，前方经腹腔入路直视下病灶清除较彻底 ，因解剖结 构相对复杂 ，病灶坏死组织对血管壁等结构的侵蚀 ，手术操作易造成血管损伤和干扰腹腔脏器功能，需 在具有相关经验的医生指导下完成 ：前方经腹膜外人路 的显露空间受一定限制 ，适用于病灶主要分布在 腰椎的病例 。