莆田市城镇职工医保定点零售药店现场资格审核情况登记表.docVIP

莆田市城镇职工定点药店名称 营业执照号 法人代表（负责人） 联系人 联系电话 药店地址 药品经营许可证号 发证日期 经营面积 人员构成 药学技术人员数 高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 其它营业人员数 存在主要问题 零售药店意见 零售药店（或负责人）盖章签字：年 月 日 现场审核 人员签字 年 月 日 检监察人员 审 核 意 见 （签字） 年 月 日 县区人审意见 （盖章） 年 月 日 注：1、本表一式两份，一份上报市人社局备案，一份由人社部门留存； 2、参加现场审核的工作人员按申报条件负责填写本表并签字后，由纪检监察人员审核并签字。 2