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华南师范大学研究生体格检查表.doc
华南师范大学研究生体格检查表
(此表请双面打印)
报考院系: 报考专业: 报考研究方向:
姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否 免冠照片
体检医院
骑 缝 章 文化程度 民 族 职 业 籍 贯 考生本人通讯地址 所在单位名 称 联 系
电 话 既往病史 (以上由考生本人如实填写) 五
官
科 眼 裸眼视力 右 矫 正视 力 右 矫正度数 医生意见
(签字)
眼科
耳鼻喉科
口腔科
左 左 矫正度数 其它眼病 色 觉检 查 彩色图案及编码 单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 左 米 鼻 嗅觉 鼻及耳
窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 唇 门 牙 其它 外
科 身长 厘米 体 重 千克 皮 肤 医生意见
(签字)
淋巴 甲状腺 脊 柱 四肢 关节 平跖足 其它
说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
内
科 血 压 毫米
汞柱 心 率
(次/分)
医生意见
(签字) 发 育 及
营养状况 神 经 及
精 神 呼 吸
系 统 心 脏 及
血 管 腹 部
器 官 肝 脾 肾 其 它 化 验 检 查
(要附化验单据) 血 肝功 尿 胸 部 透 视
检 查 医师签字
其 他 检 查 口吃 外貌异常 体 检 结 论 负责医师签字 (盖章) 体检医院意见 体检医院 年 月 日(盖章) 复 审 意 见 复审单位签字 (盖章) 备 注
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