东南大学本科生因公出国（境）申请表.doc

东南大学本科生因公出国（境）申请表 姓 名 性别 政 治 面 貌 所在院系 专业 身份证号 学 号 出国（境）类型： О国际会议 О合作研究 О短期学习 О访问考察 О攻读学位 О其他 出访国家（地区）： 出国（境）任务说明：（请附邀请信复印件） 邀请单位名称： 经 费 来 源 往返旅费： 在外费用： （此栏请详细说明各经费来源，如院系或导师出具费用，请注明经费项目号并请项目负责人签字） 出国（境）时间 自 年 月 日起至 年 月 日止 合计 天（月） 联 系 方 式 E-mail地址： 手机： 院 系 意 见 1、同意其在外停留 天 2、有（ ）无（ ）科技泄密问题 3、有（ ）无（ ）知识产权保护问题 4、涉及（ ）不涉及（ ）敏感问题 院系领导签字 年 月 日 公 章 图书馆：所借图书资料已还清。 (出境在三个月内无需办理此栏) 领导签字 年 月 日 盖章 财务处： 无未结清帐务。 (出境在三个月内无需办理此栏) 领导签字 年 月 日 盖章 教务处： （按出访任务审批办理) 领导签字 年 月 日 盖章 学生处： （按出访任务审批办理） 领导签字 年 月 日 盖章 国际合作处（港澳台办公室）意见： 签字盖章 年 月 日 校领导审批意见 签 发 人 年 月 日 本人在上述期限内出国（境），保证遵守学校的有关规定，逾期不归将接受学校的有关处理，并自行承担在外期间的一切责任。 根据卫生部、财政部“公费医疗管理办法”规定，学生出国（境）期间发生的医疗费用不能报销，我同意按此规定执行。 本人承诺此次在国（境）外期间，由本人自行参加国（境）外的医疗保险，所发生的医疗费用（含投保费用）以及在境外发生意外所涉及的食宿、交通费由本人自行负责，与东南大学无涉。 若本人在国（境）外发生任何涉及医疗费用等事宜均不向东南大学主张任何权利。 本人清楚根据学校出国（境）管理规定，学校不办理先出国后审批事项。经学校审批同意后， 不再办理更换经费来源事项、不再办理更换出国天数及国别事项等。 申请人签字： 申请 时间： 年 月 日