广州市质量监督检测研究院.docVIP

广州市质量监督检测研究院 化妆品功效评价测试人员申请表 广州市质量监督检测研究院是经国家质检总局认定的化妆品功效评价检测机构，因工作需要，长期招募参加化妆品试用试验的人员，这些化妆品均已通过医学监测下的安全性测试，可以放心使用。本院对参加试验者不收取任何费用，如能按要求完成试验，我们还将给予一定金额的奖励金。有意愿者请填好以下调查表格并交回本院，或者直接来我院报名。 报名地点：广州市越秀区八旗二马路38号 化工检验部 后座507室 咨询电话（传真）：020 联系人：谢嘉颖 李蕙怡 E-mail：jybhg@163.com 注：以下人员不适宜参加此类试验： 未满18周岁者； 计划怀孕、正处于孕期或哺乳期者。 填写要求：纸质版请用“√”，电子版请用红色填写如“□” 谢谢您的合作！感谢您填写以下信息，我们对您所填写的所有资料保密。 姓 名 性 别 出生年月 联系电话 手 机 民 族 Email 常住地址 教育程度 □初中或以下 □高中或中专 □大专 □本科 □硕士 □博士及以上 职 业 □工人 □服务人员 □职员 □经商 □教师 □医务人员 □公务员 □管理人员 □军人 □农民 □学生 □家庭主妇 □无业 □其他 工作环境 □户内 □户外 您愿意参加我们的哪些试验 （可多选） □ 美白类 □ 防晒类 □ 祛斑类 □ 保湿类 □ 抗过敏 □ 抗老化、抗皱类 □ 发用类 □ 祛痘类 □ 其他（ ） 可以参加试验的时间 （可多选） □ 星期一 □ 星期二 □ 星期三 □ 星期四 □ 星期五 □ 星期六 □ 星期日 □ 其他 是否参加其它类似试验 □ 是 □ 否 如是，请注明是上述哪一种： 调查问卷 1、您是否有健康问题： □ 是 □ 否 如是，请注明疾病名称 2、您是否定期服用下列药物：□ 阿司匹林或含有阿司匹林的药物 □ 消炎药 □ 抗过敏药物 □ 激素类药物 □没有服用上述药物 3、您的眼睛是否对寒冷、风、阳光等敏感（如眼睛刺痛、流眼泪）： □ 是 □ 否 4、您皮肤颜色： □ 浅肤色 □ 中等肤色 □ 深肤色 5、面部皮肤： A 皮肤性质 □ 正常 □ 混合偏油性 □ 油性 □ 混合偏干性 □ 干性 B 容易长粉刺 □ 是 □ 否 C 敏感性肌肤（面部护理产品、彩妆、风、寒冷、阳光等接触后出现红、痒、刺痛、脱屑等） □ 是 □ 否 D 是否有皱纹 □ 是 □ 否 如是，请注明部位： □ 眼睛周围 □ 口唇周围 □ 前额 □ 眉间 E 是否有细纹 □ 是 □ 否 如是，请注明部位： □ 眼睛周围 □ 口唇周围 □ 前额 □ 眉间 F 面部是否有色斑 □ 是 □ 否 6、身体皮肤： A 整体皮肤性质 □ 正常 □ 混合偏油性 □ 油性 □ 混合偏干性 □ 干性 B 敏感性肌肤（身体护理产品、风、寒冷、阳光等接触后出现红、痒、刺痛、脱屑等） □ 是 □ 否 7、头发： A 数量 □ 正常 □ 浓密 □ 稀疏 □ 秃发 如选择秃发，请注明秃发类型 □ 斑秃 □ 雄激素源性秃发 □ 其他 B 发质 □ 正常 □ 干性 □ 油性 C 形态 □ 直发 □ 卷发（自然） □ 波浪形烫发 D 是否受损 □ 是 □ 否 E 是否常有头皮屑 □ 是 □