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编号 全国煤炭青年科学技术奖推荐表 推荐单位（人） 申请人姓名 工作单位 填表日期 年 月 日 中国煤炭学会制表 填 表 说 明 一、推荐表须用计算机填写，没有字数限制的栏目可另附页。除标题外，内容均用宋体小4号字A4版式打印。 二、推荐单位指中国煤炭学会各专业（工作）委员会、省（区、市）级煤炭学会、团体会员单位和理事单位。推荐个人指具有高级技术职称的中国煤炭学会理事或各专业（工作）委员会、省煤炭学会 三、单位推荐人员填写个人申报表和单位推荐表；个人推荐人员填写个人申请表和专家推荐表。 四、推荐材料证明材料复印件包括： 1、最高学历、学位证书； 2、专业技术职称证书； 3、本人主要参与的技术成果鉴定证书（主要完成人排名前5）； 4、本人获奖或主要参与工程技术项目获奖证明（获奖排名前5）； 5、本人发表论文（第一作者）、论著首页（封面）及本人页； 6、本人或本人参与获得的专利知识产权（著作权、商标权）； 7、本人主要参与的技术成果推广及取得经济和社会效益证明。 五、中国煤炭学会联系方式 电话：01084264526 地址：北京市朝阳区青年沟路5号，100013 全国煤炭青年科学技术奖申报表 姓 名 性别 民族 籍贯 出生日期 学历 党派 职称 工作单位及职务 电子邮箱 身份证号 学会会员号 学术团体任职情况 社会职务 从事技术专业领域 国外学习进修时间 通讯地址 及邮编 联系电话 本人手机 简 历 何时何地任何职务（大学本科开始） 注：篇幅不够可另附页。 获得有效知识产权情况（含专利、著作权、商标权等） 产权证号 产权名称 产权类型 个人排名 发表论文出版专著情况（含题目、期刊名称、发表时间、本人排名等） 注：篇幅不够可另附页。 获专业奖励情况（含获奖时间、奖项名称、授奖部门、获奖排名等） 注：“科技成果奖励”必须是经国家科学技术奖励工作办公室批准的授奖单位颁发的奖项。篇幅不够可另附页。 获其他方面奖励情况 注：篇幅不够可另附页。 本人声明 本人对以上内容及全部附件材料进行了核查，对其客观性和真实性负责。 申请人签名 年 月 日 所在单位组织人事部门意见 单位盖章 年 月 日 中国煤炭学会评审专家组评议意见 专家组长签字 年 月 日 中国煤炭学会评审委员会意见 评审委员会盖章 年 月 日 审批意见 单位盖章 年 月 日 全国煤炭青年科学技术奖推荐单位意见 推荐单位：（公章） 推荐单位名称 机构类别 □学会分支机构 □省级学会 □团体会员 □理事单位 通信地址 负责人姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话 联系人邮箱 传 真 对被推荐人在科技领域取得的成就及贡献评价 对被推荐人的学术道德评价 综合推荐意见 本单位按照《中国煤炭学会关于组织开展全国煤炭青年科学技术奖推荐工作的通知 单位盖章 年 月 日 全国煤炭青年科技奖推荐专家意见 被推荐人信息 姓名 工作单位 电话 身份证号 推荐专家信息 姓名 工作单位 电话 职 务 职称 专业方向 推荐专家类别 □中国煤炭学会常务理事 详细信息： □学会分支机构秘书长以上专家 详细信息： □省级学会秘书长以上专家 详细信息：