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年 专业学位研究生校内指导教师申请表 姓名 性别 出生年月日 职称及定职时间 工作单位 首次聘任学术型硕导时间 在行业/企业任职或挂职的经历 月 最后学历、学位（毕业时间、学校、学位） 国内 国外 申请学科领域 申请培养方向 近三年专业领域成果 序号 成果名称（注明学术专著或教材） 时间 发表刊物或会议名称或出版单位 署名次序（本人名次/总人数） 1 某某（教材） 2 3 4 5 近五年承担的专业领域项目 序号 项目名称 项目来源 起止 时间 项目经费/本人可支配经费 承担工 作（务必注明主持或参与） 1 2 3 4 5 实践经验及成果论述 学位分委员会意见 学位分委员会主席： 年 月 日 学校复审意见 盖章 年 月 日 注：此表为A4纸双面印制。近三年专业领域成果栏仅列以第一作者在核心期刊或重要学术会议上发表的本专业学术论文、或出版的本专业领域学术专著、或主编的本专业领域教材。其它译著、编著以及非主编的教材请不要列在表中。不按此说明填写的按弄虚作假处理。表中所列成果需提供证明材料复印件，否则视为没有。