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钙离子通道阻滞剂在高血压合并冠心病中的应用 中日友好医院柯元南 一、CCB在高血压中的应用 CcB是应用最广泛的降压药。2005年中国防治高血压指南在参考了美国和欧洲高血压指南基础上，建 动脉粥样硬化及室上性心动过速时优先选用。 ccB主要作用于血管平滑肌，扩张阻力血管，减少血管阻力而起降压效果。它可以和多种降压药联合 疗效，而副作用可以部分抵消。 二、CCB在高血压合并冠心病治疗中的作用 cCB在高血压合并冠心病中的作用尤为突出。高血压是冠心病的主要危险因素，有效地控制血压，就 可以降低冠心病和脑卒中的风险。除了降低血压以外，ccB对冠心病的额外作用如下： (1)CCB有抗动脉粥样硬化作用。 在取得临床疗效，减少终点事件的同时，可以使颈动脉I姗增厚减缓或消退，颈动脉粥样斑块数量减少。 别是在135例基线sBP大于均值的患者，冠脉粥样硬化的体积变化百分比氨氯地平组明显优于安慰剂组， 而依那普利组与安慰剂组相比则未达到显著性差别。 表CCB抗动脉粥样硬化的临床证据 从表可以看出，所有涉及cCB的临床研究，都有颈动脉IMT的消退，而颈动脉IMT被认为是与冠脉粥 样硬化紧密相关的一项中间指标。从现有资料看，CcB使动脉粥样硬化斑块消退似乎是一种类效应。CCB 抗动脉粥样硬化的机制可能如下： 牛CCB可以加速细胞内胆固醇酯水解，减少胆固醇在病变部位及巨噬细胞内沉积 宰CcB有抗氧化作用，可以减少oxLDL—C的形成，抑制单核细胞对脂质的摄取，刺激巨噬细胞释放脂 质，减少动脉粥样硬化斑块形成。 少斑块中Ca2+沉积和细胞死亡。 ·39· 术ccB通过减少血小板中的ca2+，减少血小板聚集和血小板与血管壁的相互作用。 木ccB通过抑制ca2+内流可以抑制平滑肌细胞增生和重构。 (2)CCB对缺血心肌有保护作用，这种保护作用可能通过以下机制： 木扩张冠脉增加对心肌供血和供氧， 宰减少Ca2+内流，防止心肌细胞Ca2+超载， 木保护线粒体功能， 枣减少ATP消耗从而减少氧自由基的产生， 木减少蛋白酶、脂解酶及溶酶体释放，保护细胞膜功能， 木保护血管内皮细胞和抗血小板聚集作用。 (3)CCB改善内皮功能的作用 内皮功紊乱在动脉粥样硬化发生发展中是非常关键的因素，改善内皮功能对动脉粥样硬化有预防 作用。ccB有较强的改善内皮功能作用，它的作用可与AcEI相比较。它可以改善缺血导致的内皮通 透性降低，减轻动脉粥样硬化的初始炎症反应，使内皮细胞表达的血管细胞黏附分子减少。ENcORE 研究表明，硝苯地平改善冠脉内皮功能作用(表现为冠脉直径增加)明显优于安慰剂(18．8％vs 10％，p=o．04)。ccB改善内皮功能的作用与血压及高胆固醇血症患者的血脂水平无关。 (4)CCB对靶器官的保护作用 丰肾保护作用：ccB对肾功能的保护作用虽不及AcEI和ARB，但优于利尿剂和8受体阻滞剂。 生糖尿病的作用优于利尿剂和B受体阻滞剂。 三、CCB在高血压并冠心病中的应用 用都有明确的建议： (1)变异型心绞痛：硝苯地平在变异型心绞痛中的治疗作用是非常独特的。硝苯地平和硝酸甘油 都有缓解心绞痛作用(解除冠脉痉挛)，而硝苯地平控释片可以预防变异型心绞痛的发生。 (2)对于慢性稳定性心绞痛，为了预防心绞痛发作，首选B受体阻滞剂(I类建议，B级证据水 单独使用(III类建议，A级证据水平)。 或伴左室舒张功能障碍时禁用NDHP。 验证明，长效ccB在冠心病中应用是安全的，特别是高血压合并冠心病的病人，使用cCB可以明显获 益。 ，I’ION研究证明，长效的DHP类ccB用于冠心病治疗是安全的，而高血压亚组获益更多。 ·40- ACrI’10N试验高血压亚组分析 滞剂+利尿剂。CCB唯一禁用的或慎用的情况是慢性心衰和急性心肌梗死。 因此，对于高血压合并冠心病的病人，使用ccB在降压的同时，还可以治疗心绞痛、并可以抑制斑块 进展、改善内皮功能，同时对代谢没有不良影响。特别是它和B受体阻滞剂或AcEyARB联合应用时，是 一种很好的选择。