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长安大学学生出国（境）学习申请表.doc
长安大学学生出国（境）学习申请表
照片
3×4cm 姓名（中/英文） 性别：□男，□女
民族： 政治面貌： 出生日期： 年 月 日
学生类别：□本科生 □硕士生 □博士生 年级
所在学院 专业 学号
拟毕业时间： 年 月 延期毕业时间（研究生）： 年 月
申请赴国（境）外学习单位名称
国（境）外学习时间： 年 月 —— 年 月
本人现住址:
联系电话： Email:
家庭现住址 联系电话：
经济保证人资料: 姓名 年龄 工作单位
与本人关系 联系电话
外语水平（参加各种考试的名称、成绩、时间），报名时请附成绩证明及证书复印件：
所在班级辅导员或班主任意见：
辅导员或班主任
签字： 时间： 所在学院推荐意见：
负责人签字： 公章：
时间： 教务处意见：
负责人签名： 公章：
时间： 国际合作处（港澳台办公室）意见：
负责人签名： 公章：
时间：
申请人签名： 填表时间： 年 月 日
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