药品经营质量管理规范认证申请表.doc-附表1.docVIP

附表1 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师、驻店药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书、驻店药师资格证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企 业 名 称 注 册 地 址 经营场所 面 积 仓 库 地 址 仓库面积 经 营 方 式 经营范围 经 济 性 质 开 办 时 间 职 工 人 数 上年销售额 （万元） 法定代表人 企业负责人 企业质量 负 责 人 企业联系电话 企 业 基 本 情 况  旗县市 区 级食品 药品监管局初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 　 月 　日（公章） 锡盟食品药品