机动车环保定期检验续延申请书-附三：.doc

附三： 机动车环保定期检验 续 延 申 请 书 机构名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国环境保护部制 检验机构地址 省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号 机构类别 A类□ B类□ 检验服务区域 组织机构代码 法 人 电 话 邮政编码 检验场地地址 省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号 场地面积 检验场地联系人 电 话 邮政编码 委 托 业 务 范 围 序号 检测内容 标准编号 检测线数量 申 请 人 声 明 我单位在上一个有效期内按规定完成各项任务，法人、检验类别、范围、场地和检测线均未发生变化，申请续延委托。 城市环保部门意见 单位盖章 年 月 日 省级环保部门意见 单位盖章 年 月 日 说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不填写城市环保部门意见。 — 13 —