胺碘酮使用方法与剂量的建议.pptVIP

病例提交人：郑晓晖 工 作 单 位： 安阳地区医院 所 属 科 室： 心血管 科 患者情况 年龄： 58岁 性别： 男 主诉：发作晕厥20天，加重2天 现病史：20天前无明显诱因出现晕倒，伴心慌、出汗、恶心、呕吐，大小便失禁，20天共发作4次，每次约5分钟。2天来上述症状再次出现，每次发作约10分钟。1小时前患者再次意识丧失，急诊来我院 系统回顾（既往史、家族史) 无高血压病史、糖尿病 12年前因“胃癌”行胃大切手术 吸烟20余年，20支/天，已戒10年 无家族性遗传病史 查体： T: 36.4℃ P：200次/分 R：20次/分 BP70/40mmHg 神志清，精神差，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界稍大，心率200次/分，律齐，心尖部可闻SM3／6级吹风样杂音。肝脾未及，双下肢无水肿 心电图 实验室检查 入院后急查 CK 70.6U/L， CK-MB 29U/L；尿素氮 5.9mmol/L；肌酐 124umol/L；葡萄糖 12.42mmol/L； k 5.42mmol/L 入院后一天查 BNP 782pg/ml， aTnI 1.92 ng/ml，TSH 2.730uIU/ml, FT3 3.59pg/ml, FT4 14.69 pmol/L ,糖化血红蛋白 5.6% 心脏彩超 左心增大，LVD54mm 二尖瓣前后叶瓣尖增厚，回声增强，二尖瓣开放面积3.6平方厘米 主动脉瓣右冠瓣及无冠瓣回声增强 主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣可减少量返流 入院诊断 风湿性心脏联合瓣膜病 二尖瓣轻度狭窄伴关闭不全 主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全 心律失常 心房颤动伴长间歇 阵发性室速 心功能Ⅱ级 治疗过程（一） 入院后患者四肢冰凉、大汗，BP70/40mmHg ，心电监护示房颤伴频发短阵室速，给予胺碘酮针150mg及利多卡因100mg iv 。 室速转复，监护示房颤伴长间歇，最慢心率34次/分 严密监护下胺碘酮针泵入 常规治疗 胺碘酮应用后病人未再出现室速发作，但第三天病人出现心率慢，最慢心率29次，停用胺碘酮 第四天再次出现室速发作，意识丧失，静脉注射胺碘酮150mg转复。口服胺碘酮，病人监护无室速发作，但有长间歇最长达6s，有一过性黑朦 进一步检查 冠脉造影显示前降支肌桥存在 Holter 心房纤颤 平均心房率480次／分 心室率平均56次／分 ；提示Ⅱ度房室传导阻滞 RR间期大于2.0s 1188次 最长间歇4136ms ；S—T改变 如何处理 ?器质性心脏病 ?伴血流动力学障碍的反复发作的多形性室速 ICD? 胺碘酮？ ICD+胺碘酮？ 其他方案？ 恶性室性心律失常 ? 多形性室速需注意与尖端扭转室速鉴别 ? 胺碘酮的负荷剂量和起效时间存在较大差异 ? 应用有效控制心律失常且未出现不良反应的剂量 ? β受体阻滞剂与胺碘酮合用具有协同作用 胺碘酮在电风暴的应用 ?小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后的电风暴，联合应用交感神经阻滞剂和胺碘酮治疗与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率 心肺复苏中药物应用时机 经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或血管加压素 经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用 －首选胺碘酮 －除非有明确尖端扭转性室速依据，否则不推荐常规使用镁剂 治疗过程（二）最终方案 单腔起搏器 + 胺碘酮 临床随访 患者起搏器术后住院10天，口服胺碘酮无室速发作，出院后继续服用胺碘酮200mg qd。目前已经半年无黑朦和短暂意识丧失 问题1：如何判断疗效 增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间 静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效 有效剂量及起效时间存在个体差异 问题2：如何掌握剂量 ? 总负荷剂量因人而异 ? 有效控制心律失常且减少不良反应的剂量为宜 心电图QT间期协助判断药物作用 问题3：如何减少药物不良反应 ? 减少反复快速推注给药，如必须推注时延长推注时间 ? 增加维持剂量的方法，将拟增加的24小时的总剂量匀速分布到每分钟的维持量 ? 密切监测肝功能状态，应用一些肝细胞膜保护剂、维持循环状态的稳定 ? 维持电解质稳定 本药的主要功效是预防复发,这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到。静脉应首先使用负荷剂量,在不