海口市医疗机构许可证变更.doc

海口市医疗机构许可证变更 申报审批服务表 申报单位： （盖章） 负 责 人： （签名） 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局 以下信息由申报者填写 申报者基本信息 医疗机构名称 地址 登 记 号 码 （医疗机构代码） 法人代表 联系电话 单位负责人 联系电话 申报内容 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位（牙椅） 备注 以下信息由相关部门填写 审批服务信息 受理人员意 见 签名： 日期： 年 月 日 审查（调查、核实）人员意见 签名： 日期： 年 月 日 主审人 意 见 签名： 日期： 年 月 日 主管领导意 见 签名： 日期： 年 月 日 局长核批 签名： 日期： 年 月 日 发证信息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系电话 身份证号码 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备注 核准变更登记事项 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表1.3.4（范例） 海口市医疗机构许可证变更 申报审批服务表 申报单位：海南南方佳人医疗美容门诊部 （盖章） 负 责 人： 陈小利（签名） 编 号： 填表日期：2013年 11月 29 日 印制单位：海口市卫生局 以下信息由申报者填写 申报者基本信息 医疗机构名称 海南南方佳人医疗美容门诊部 地址 海口市国贸大道金融花园 登 记 号 码 （医疗机构代码） 00000000000000000000000 法人代表 魏廷晏 联系电话 单位负责人 陈小利 联系电话 申报内容 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 海南南方佳人医疗美容门诊部 海南美媛医疗投资管理有限公司医学美容门诊部 地 址 海口市国贸大道金融花园 海口市滨海大道金融贸易区 法定代表人 （主要负责人） 魏廷晏 所有制形式 股份制 服务对象 社会 服务方式 注册资金 （资本） 合计： 200万元 合计：1000万元 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 美容外科、美容皮肤科 床位（牙椅） 无 备注 以下信息由相关部门填写 审批服务信息 受理人员意 见 签名： 日期： 年 月 日 审查（调查、核实）人员意见 签名： 日期： 年 月 日 主审人 意 见 签名： 日期： 年 月 日 主管领导意 见 签名： 日期： 年 月 日 局长核批 签名： 日期： 年 月 日 发证信息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系电话 身份证号码 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备注 核准变更登记事项 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字：