反应性小管间质性肾炎诊断治疗.pdfVIP

专题报告 塑』生琏基国匪置照瘟堂垄凰诠塞星 反应性小管间质性肾炎诊断治疗 中山大学附属第五医院肾内科、肾脏病移植研究室(523110)邹和群 肾问质无感染因子的全身性或肾外性感染引起的小管问质性肾炎称为反应性小管间质性肾炎(一 activetubulo—interstitial nephritis)。 1860年，Biermer在德国病理学文献上第一次报道与感染有关的肾间质单个核细胞浸润，病例是一 个死于腥红热的儿童”J。1877年，Klein在研究了23例腥红热病例的基础上，将上述病变诊断为间质 问质性肾炎是无菌性的，提示这种问质性肾炎时细胞在问质的浸润是由于可溶性物质对这些细胞的趋 化作用阻】。这一观点在随后的50年内得到了许多研究的证实““”】，这是反应性小管间质性肾炎的本 质。 目前，由于全身感染引起的反应性小管间质性肾炎日益增多。 一、病因 全身性或肾外的细菌、病毒、螺旋体、真菌、原虫等病原体感染均可引起反应性小管间质性肾炎，其 中以B一链球菌、葡萄球菌、EB病毒、巨细胞病毒、HIV、军团杆菌、钩端螺旋体等感染引起者较为常见 (见表1)”-61。并发反应性小管间质性肾炎的具体疾病主要有链球菌感染、支原体肺炎、钩端螺旋体 病、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒病、爱滋病、梅毒、白喉、军团菌病、布氏菌病、弓形体虫病等。 二、发病机理 全身性或肾外的感染引起的反应性小管间质性肾炎的发病机理尚未明了。已发现有感染园子抗 原决定簇在肾间质和小管基底膜周围沉积，提示这一类ATIN的发病机理可能由免疫介导。浸润细胞 主要是激活的淋巴细胞和巨噬细胞，表明是由活化细胞介导免疫损害，并可在没有可检出的抗原的情 况下引起免疫病理改变”’“’。 前述Councilman提出的介导单个核细胞问质浸润的可溶性物质，目前被认为既可能是感染的微生 物的抗原，更大可能是针对该微生物的免疫反应的产物。本病少数病例表现出全身性过敏综合征，出 现皮疹、嗜酸细胞血症和血清IrE水平增高…J。 在反应性小管间质性肾炎，淋巴因子和单核细胞因子是介导肾脏损害的关键因子。这些小分子可 从肾小球滤过后被小管重吸收，或由局部的小管分泌。在实验大鼠，给予白介素一2可引起蛋白尿和局 灶性间质单个核细胞浸润u“。 由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的反应性小管问质性肾炎最常见于细菌性心内膜炎。 MRSA并不直接作用于肾实质，而是释放内毒素作为抗原与人类组织相容性抗原II(MHCⅡ)结合，其 复合物能与特异性的TCR—VB区域结合，从而大量激活T淋巴细胞，使之释放淋巴因子和单核细胞因 子，引起反应性小管间质性肾炎；同时引起血清I吕A、IgG多克隆活化，导致循环免疫复合物形成，后者既 可引起反应性小管间质性肾炎，也可同时引起感染后肾小球肾炎”“。 三、病理 反应性小管间质性肾炎的病理特点是皮质炎症，表现为间质水肿和单个核细胞炎性浸润。而在感 染因子直接侵人肾间质引起的感染性ATIN，炎性浸润主要出现在肾髓质，浸润细胞主要为中性粒细 胞‘”。 解剖可见肾脏水肿，呈灰红色，切面有光泽，有时见切面有点状出血””。光镜下可见皮质、皮髓交 界和小球周围有局灶性细胞浸润，小球一般不受累”4…。浸润围绕静脉呈环带状，主要为浆细胞和淋 巴细胞，这些细胞可见有丝分裂相。免疫病理研究显示浸润的细胞主要为T淋巴细胞(17％一52％)、 一40— 垫堕生堡墨垦匾竖蛙瘟生丕屈监塞塞 专题报告 上皮吞噬细胞和中性粒细胞浸润见于有显著小管破坏的病例m”1。近端小管刷状缘消失，小管基底膜 可有碎裂和分层‘”驯。 表1反应性小管问质性肾炎病因 1．细菌感染 B一链球菌 军团杆菌(LeglonelLa) 布鲁士氏菌属 白喉杆菌 葡萄球菌 耶尔森菌(Yersinia) 沙门氏菌属 大肠杆菌 结核杆菌 弯曲菌 微浆菌属 2．病毒 EB病毒 巨细胞病毒 HIV病毒 单纯疱疹病毒 乙型肝炎病毒 3．其他 立克次体