深圳市中医坐堂医诊所有关情况调查表.doc

深圳市中医坐堂医诊所有关情况调查表 （由药品零售药店、中医坐堂诊所填写） 中医坐堂医诊所（盖章）： 一、药品零售药店情况 药店名称： 举办性质： 营业区面积（m2) 中药饮片营业区面积 （m2) 中药饮片品种数 中成药品种数 2009年1—11月销售总额（万元） 2009年1—11月中药饮片销售额 （万元） 设置坐堂医诊所前月均中药饮片销售额（万元） 设置坐堂医诊所后月均中药饮片销售额（万元） 中医坐堂医诊所情况 诊所名称： 开业时间： 年 月 日 诊所地址： 联系人： 联系电话： 诊室间数： 每间诊室面积（m2)： 候诊室面积（m2)： 是否建立健全岗位责任、医疗、财会收费、病历书写、处方管理、就诊登记等规章制度并严格遵守 是□ 否 □ 是否按规定在显著位置悬挂许可证、诊疗科目等项目 是□ 否 □ 是否开展：中药饮片 是□ 否 □； 针灸 是□ 否 □；推拿 是□ 否 □； 拔火罐 是□ 否 □ 其它服务： 2009年1—11月份平均日诊疗人次 2009年1—11月份平均日处方数 开业以来总诊疗人次 开业以来总处方数 所聘用中医师情况 姓名 性别 年龄 学历 职称 是否兼职 兼职单位 四、你认为中医坐堂医诊所存在的问题及改进意见（可续页）：